Diabete tipo 1: sapere tutto

Cos’è il diabete di tipo 1?

Definizione

Il diabete di tipo 1 (DT1) era precedentemente chiamato "diabete insulino-dipendente" (DID) perché richiede iniezioni quotidiane di insulina. A volte è chiamato "diabete giovanile" perché di solito si verifica in pazienti giovani (bambini, adolescenti e giovani adulti).

È più spesso una malattia autoimmune (il sistema immunitario dell'individuo attacca le cellule del corpo, in questo caso le cellule pancreatiche che producono insulina) e una malattia metabolica (perché interrompe l'elaborazione del corpo di proteine, grassi e soprattutto carboidrati, che sono coinvolti nella produzione di energia).

Questa patologia è cronica: è caratterizzata da un eccesso continuo di glucosio nel sangue (iperglicemia permanente). Se lasciata incontrollata, può portare a numerose complicazioni (renali, cardiovascolari, oftalmiche, ecc.)

Il glucosio (zucchero) è il carburante delle cellule del corpo: ne hanno bisogno in permanenza per funzionare correttamente (specialmente il cervello). Il glucosio che circola nel sangue proviene dal cibo (cereali, latticini, frutta, ecc.) o dalle nostre riserve energetiche (prodotte dal fegato o dai muscoli).

In una persona sana (non affetta da DT1), il pancreas secerne ormoni per regolare il livello di glucosio nel sangue (chiamato anche zucchero nel sangue e glicemia). I due principali ormoni secreti dal pancreas sono l'insulina e il glucagone. Hanno ruoli opposti: l'insulina permette al glucosio di entrare nelle cellule dei muscoli, del tessuto adiposo e del fegato, dove può essere trasformato (in glicogeno) e immagazzinato. Il glucosio diminuisce quindi nel sangue.

Il glucagone permette il rilascio del glucosio immagazzinato nel fegato, fuori dai pasti, quando i livelli di zucchero nel sangue scendono: aumenta il livello di glucosio nel sangue.

È l'equilibrio di questi ormoni che mantiene stabili i livelli di zucchero nel sangue nel corpo.

Nel diabete di tipo 1, questo sistema di regolazione è permanentemente compromesso. Le cellule beta pancreatiche sono parzialmente o completamente distrutte. Di conseguenza, viene prodotta poca o nessuna insulina, il che significa che i livelli di zucchero nel sangue non possono più essere abbassati.

In confronto, il diabete di tipo 2 rappresenta la maggior parte dei casi di diabete (90%) e compare più tardi (nelle persone oltre i 45 anni). Colpisce principalmente i pazienti con una dieta squilibrata, che sono in sovrappeso o obesi. Presenta una progressiva resistenza all'insulina (insulino-resistenza) del fegato e delle cellule muscolari che immagazzinano lo zucchero. Questo porta ad un'eccessiva secrezione di insulina nel tentativo di ridurre l'iperglicemia risultante, che a sua volta porta all'esaurimento delle cellule del pancreas e alla cessazione della produzione di insulina (insulinopenia).

Infine, esiste anche un diabete lento di tipo 1, chiamato LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Si tratta di un vero DT1 ma la sua insorgenza è tardiva e progressiva (comparsa in un'età più avanzata rispetto al DT1 classico). Colpisce le persone sotto i 40 anni di età, senza obesità o un'altra malattia autoimmune (MA). Come il diabete classico di tipo 1, ha una componente autoimmune, caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi nel sangue (in particolare anticorpi anti-GAD).

Quanto è comune il diabete di tipo 1?

Il diabete di tipo 1 colpisce circa il 10% dei diabetici in Francia e nel mondo. La metà dei casi si verifica prima dei 20 anni.

Nel 2019, l'incidenza del diabete di tipo 1 in Francia era di circa 15 casi per 10.000 bambini sotto i 15 anni.

Negli ultimi vent'anni, il numero di persone con diabete di tipo 1 è aumentato dal 3 al 4% all'anno e sta comparendo sempre più precocemente, soprattutto nei bambini sotto i 5 anni. Le cause di questo aumento sono ancora inspiegabili, ma sembrano essere coinvolti fattori ambientali associati a fattori genetici e nutrizionali (aumento dell'età materna, tipo di allattamento nei primi mesi di vita, cambiamenti nella flora intestinale, esposizione a tossine, ecc.)

Sintomi e complicazioni del diabete di tipo 1

Lo sviluppo iniziale del DT1 è rapido, con l'insorgenza di una sindrome cardinale entro poche settimane compreso:

• poliuria (minzione abbondante: da 3 a 4 L/24o) e nicturia (il paziente si sveglia una o più volte durante la notte per urinare)
• polidipsia (sete eccessiva)
• polifagia (fame eccessiva) associata a perdita di peso (perdita di peso rapida: 4-10 kg in 1 o 2 mesi) e deperimento muscolare;
• stanchezza e mancanza di energia.

La sintomatologia del DT1 è rumorosa (i sintomi sono più visibili) rispetto al DT2.

Il DT1 è soggetto a 2 principali complicazioni acute (insorgenza improvvisa e progressione rapida):

• L'ipoglicemia (zucchero nel sangue anormalmente basso) si verifica nel paziente DT1 trattato con insulina.
  L'ipoglicemia moderata è comune nel DT1. I fattori scatenanti possono essere vari: cattiva gestione dell'insulina, ridotto apporto di carboidrati, attività fisica insolitamente elevata, insufficienza renale (IR) o assunzione di alcol.
  Per una glicemia di circa 3,30 mmol/L (0,60 g/L), i segni sono mani umide, sudore freddo, pallore del viso, tachicardia, palpitazioni, tremori, nausea, affaticamento, ecc.
  Per una glicemia inferiore a 2,75 mmol/L (0,50 g/L), osserviamo una sofferenza del Sistema Nervoso Centrale (SNC), con una concentrazione alterata, una sensazione di disagio, ansia, confusione, sonnolenza, problemi di coordinazione motoria, e persino il coma, che può verificarsi improvvisamente senza segni di avvertimento (coma agitato con convulsioni).
  L'ipoglicemia può essere grave, soprattutto se il paziente è un alcolista o ha insufficienza renale o epatica.
• La chetoacidosi diabetica è un'emergenza medica (fatale nel 5-10% dei casi).
  Lo zucchero non entra più nelle cellule a causa della carenza di insulina. Di conseguenza, il corpo utilizza gli acidi grassi per produrre energia: vengono prodotti corpi chetonici (sostanze prodotte dalla scomposizione dei grassi da parte del fegato).
  Si verifica in due fasi. In primo luogo, la fase di chetosi senza acidosi si instaura progressivamente: minzione frequente, sete grave, perdita di peso, dolore addominale, nausea e vomito. Questa è seguita dalla fase di chetoacidosi che è caratterizzata da: crampi, visione offuscata, grave disidratazione globale, ipotensione, tachicardia, odore di alito di acetone, polipnea (dispnea di Kussmaul o difficoltà respiratoria profonda), confusione e disturbi della coscienza. Può arrivare fino al coma: ecco perché è un'emergenza vitale.
  Può rivelare un DT1 in un paziente che non è stato ancora diagnosticato dopo un coma inaugurale. Può anche essere il risultato dell'interruzione volontaria o involontaria (fallimento della pompa insulinica) della terapia insulinica. Infine, può essere osservato in situazioni di stress per il corpo (infarto del miocardio o IDM, infezione grave, chirurgia maggiore, ecc.)

Infine, il DT1 è la causa di numerose complicazioni croniche:

Queste complicazioni sono di due tipi: danni ai grandi vasi arteriosi non specifici del diabete (macroangiopatie che causano malattie coronariche, cerebrovascolari e vascolari periferiche), e danni ai piccoli vasi e capillari (microangiopatie che causano retinopatia, neuropatia periferica e nefropatia)

Varie complicazioni possono essere associate al diabete:

• cardiovascolare: il colesterolo si deposita nelle pareti dei vasi sanguigni con la formazione di placche ateromatose, che portano all'ostruzione parziale o addirittura totale dei vasi. C'è poi un rischio di infarto del miocardio (moltiplicato da 3 a 5 nei diabetici di tipo 1 non trattati), ipertensione, ictus e cattiva circolazione nelle arterie delle gambe (arterite degli arti inferiori);
• renale: nefropatia diabetica con danni al rivestimento dei reni, che permette alle proteine (soprattutto albumina) di passare nelle urine. Se non trattato, questo può portare all'insufficienza renale. Ogni anno, 3000 diabetici iniziano la dialisi renale o ricevono un trapianto di rene;
• neurologica: l'iperglicemia altera la struttura dei nervi periferici (che controllano i muscoli e la sensibilità della pelle) e i nervi del sistema nervoso autonomo (che controllano i vari organi). Questo è noto come neuropatia diabetica;
• oftalmica: le micro-occlusioni capillari (i vasi più piccoli) danneggiano la retina, il che può portare alla cecità;
• danno podologico: l'insensibilità al dolore espone il paziente diabetico a ferite sul piede che guariscono con difficoltà e favoriscono le infezioni, che possono portare ad amputazioni;
• suscettibilità alle infezioni: cutanee (ascessi e cancrene), della bocca (gengiviti e parodontiti) e genitali (infezioni del tratto urinario e micosi vaginali)
• malattie del fegato: steatosi non alcolica o "malattia del fegato grasso" (NAFLD/NASH);
• disfunzione sessuale: disfunzione erettile legata al danno vascolare e alla neuropatia diabetica, secchezza vaginale e diminuzione della libido.

I pazienti diabetici sono anche più suscettibili alle infezioni: foruncoli, candidosi genitale, prurito genitale...

Cause e fattori di rischio del diabete di tipo 1

Le ragioni dell'insorgenza della reazione autoimmune che causa il diabete di tipo 1 sono ancora sconosciute.

Tuttavia, vari fattori sembrano essere coinvolti nella sua insorgenza:

• genetico: disfunzione del complesso maggiore di istocompatibilità (o CMI, compresi i geni HLA, che sono responsabili del riconoscimento delle molecole del sé), presenza di autoantigeni delle cellule β pancreatiche (che causano la loro distruzione);
• ambientale: alcuni virus (parotite, coxsackie B4, retrovirus, rosolia, CMV o citomegalovirus, Epstein-Barr), sostanze alimentari (introduzione troppo precoce delle proteine del latte vaccino) o sostanze tossiche, così come lo stress, potrebbero anche essere all'origine dello sviluppo della T1D;
• immunologico: il DT1 è una malattia autoimmune in cui c'è una disfunzione dei linfociti T (un tipo di difesa immunitaria) che iniziano a identificare le ß-cellule del pancreas come cellule estranee all'organismo del paziente, e le eliminano.

Diagnosi del diabete di tipo 1

La diagnosi di diabete di tipo 1 è confermata dalla misurazione della glicemia (livelli di zucchero nel sangue).

Secondo l'OMS nel 1999 e l'ANAES (HAS) nel 2003, la misurazione della glicemia dovrebbe essere effettuata dopo almeno 8 ore di digiuno.

I valori normali di glicemia a digiuno sono compresi tra 0,7 e 1 g/L (3,9-5,5 mmol/L).

Nel soggetto non diabetico, dovrebbe essere inferiore a 1,1 g/L (6,1 mmol/L).

Il diabete corrisponde all'iperglicemia cronica definita da:

• un livello di glicemia a digiuno ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) in 2 occasioni;
• un livello di glicemia ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) in qualsiasi momento della giornata;
• un livello di glicemia 2 ore dopo aver assunto 75g di glucosio per via orale (test di tolleranza al glucosio orale o HGPO) ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L).

Quest'ultimo non è raccomandato per la diagnosi e dovrebbe diventare eccezionale perché c'è un rischio di retinopatia che si verifica entro 10-15 anni.

Per la diagnosi dei casi tipici, non c'è bisogno di ulteriori test biologici (HLA, auto-Ac ecc.).

Per il DT1 lento (LADA: Latent Autoimmun Diabetes in Adults), tuttavia, la determinazione degli anticorpi anti-GAD è necessaria.

Dopo la diagnosi di DT1, il trattamento deve essere istituito senza indugio e può essere proposta una settimana di ospedalizzazione per imparare a gestire il proprio diabete (conoscere le possibili complicazioni della malattia, imparare a usare un misuratore di glucosio nel sangue, iniettare insulina, ecc.)

Trattamenti per il diabete di tipo 1

Le insuline sono la terapia sostitutiva continua essenziale per i pazienti con diabete di tipo 1, poiché non c'è secrezione pancreatica di insulina. Questa è conosciuta come terapia insulinica.

Gli obiettivi del trattamento sono l'equilibrio dei livelli di zucchero nel sangue, la prevenzione dell'iperglicemia e dell'ipoglicemia e delle complicazioni vascolari, limitando la fissazione irreversibile del glucosio sulle proteine (glicazione di membrana).

Il fabbisogno giornaliero di insulina è compreso tra 0,7 e 0,8 U/kg/d, ma varia a seconda dell'individuo e del livello di attività.

Metà del fabbisogno di insulina è per la produzione di insulina basale (necessaria al corpo per funzionare correttamente) e l'altra metà è utile per i picchi prandiali (quando si mangia).

I diversi tipi di insulina

Ci sono tre importanti parametri farmacologici che permettono di differenziare facilmente le insuline: il loro inizio d'azione, il loro periodo di massima attività e la loro fine d'azione.

Le varie insuline sono generalmente di concentrazione 100 UI/mL (ma alcune insuline sono concentrate a 200 UI/mL o 300 UI/mL). Queste includono:

• insuline a breve durata d'azione, che corrispondono all'insulina umana rapida o agli analoghi dell'insulina rapida;
• insuline basali, che possono essere intermedie (Neutral Protamine Hagedorn o NPH ad azione intermedia), ad azione lenta come l'insulina glargine (Lantus®) o l'insulina detemir (Levemir®), o anche ad azione ultra-lenta come l'insulina degludec (Tresiba®) e l'insulina Glargine U300 (Toujeo®)
• miscele che possono essere tradizionali (rapide/NPH) o che combinano analoghi rapidi/NPH.

L'insulina umana rapida (Umuline® Rapide e Actrapid®) ha un aspetto chiaro. Il tempo tra l'iniezione e il pasto è di circa 30 minuti. Può essere fornita in penne o fiale (in soluzione).

Gli svantaggi dell'insulina umana rapida sono che ha un tempo di scomparsa nel sangue (tempo di riassorbimento) molto variabile a seconda dell'individuo.

Questo è il motivo per cui sono stati sviluppati analoghi dell'insulina ad azione rapida o addirittura ultra-rapida, il cui assorbimento sottocutaneo è accelerato (il loro effetto è immediato).

Questi includono l'insulina lispro (Humalog®), l'insulina aspart (Novorapid® o Fiasp®) e l'insulina glulisine (Apidra®). Sono anche di aspetto chiaro e non richiedono un ritardo tra l'iniezione e il pasto (effetto ipoglicemico più rapido e più breve). Sono anche disponibili in forma di penna o fiala.

L'insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) è una proteina (protamina) che lega l'insulina umana e la rilascia gradualmente (Umuline® NPH e Insulatard®). È una sospensione (dispersione di un solido in un mezzo liquido con un aspetto lattiginoso). È disponibile come miscela e anche in forma di penna o fiala.

Le insuline lente, come la detemir (Levemir®), la glargine (Lantus®, Abasaglar® o Toujeo®) e la degludec (Tresiba®), sono destinate a ridurre la variabilità dei livelli di glucosio nel sangue e ad evitare l'ipoglicemia notturna.

Le miscele di insulina umana rapida + insulina NPH (Mixtard® 30 e Umuline profil® 30), composte dal 30% di insulina umana rapida e dal 70% di insulina NPH, possono essere presentate sotto forma di penne o fiale.

Tuttavia, queste miscele vengono progressivamente abbandonate a favore di miscele con analoghi rapidi (analogo dell'insulina + protamina che rallenta l'azione). Forniscono una migliore stabilità glicemica e migliorano la qualità di vita dei pazienti:

• Humalog Mix® 25, 50
• Novomix® 30, 50, 70 (con 25/30/50/70 corrispondente alla % di analogo dell'insulina).

Terapia insulinica funzionale

Per il trattamento del DT1, una combinazione di insulina basale e rapida è sempre necessaria. Il regime basale-bolo con 4 iniezioni (a colazione, pranzo, cena e prima di dormire) è il più comune e combina:

• l'uso di un bolo analogico rapido "da mangiare" (a colazione, pranzo e cena) con l'obiettivo di raggiungere una glicemia < 1,6 g/L 1 ora dopo il pasto;
• e l'uso di un'insulina basale (insulina lenta come Lantus® che richiede 1 iniezione, Levemir® che richiede da 1 a 2 iniezioni, o insulina intermedia che richiede 2 iniezioni o un analogo rapido in pompa) "per vivere" (la sera prima di andare a letto), la cui impostazione è basata sul livello di glicemia a digiuno del mattino con un obiettivo di 0,7 a 1,1 g/L.

Il paziente adatta il suo trattamento insulinico al suo stile di vita (dieta, attività fisica) piuttosto che il contrario (la malattia si adatta al paziente). È importante che il paziente sia in grado di valutare la sua assunzione di carboidrati e il suo livello di attività fisica.

>> Per maggiori informazioni, leggete il nostro articolo sulla terapia insulinica funzionale.

Conservazione delle insuline

È importante notare che :

• L'insulina viene distrutta al di sotto di 0°C;
• e l'insulina perde gradualmente la sua efficacia a 40°C e oltre.

Inoltre, si raccomanda di conservare le insuline nel cassetto del frigorifero e non nello sportello per evitare la perdita di efficacia a causa di uno scuotimento prematuro.

Prima del primo utilizzo, cartucce, fiale e penne possono essere conservate fino alla data di scadenza ad una temperatura compresa tra +2 e +8°C.

Tuttavia, dopo l'apertura, le cartucce e le penne possono essere conservate per 4 settimane, mentre le fiale possono essere conservate per 6 settimane. Devono essere conservate a temperatura ambiente (< 25°C) e protette dalla luce. Non è consigliabile conservare le insuline aperte in un luogo fresco per evitare shock termici che potrebbero alterare il prodotto.

Dispositivi per l'amministrazione

Ci sono diversi tipi di dispositivi per la somministrazione di insulina:

• siringhe di insulina monouso, graduate in unità internazionali (UI);
• penne da iniezione riutilizzabili o monouso (Solostar, Flexpen, Innolet, Kwikpen)
• penne ricaricabili utili in pediatria (con graduazioni in ½ unità);
• pompe di insulina.

L'iniezione di insulina è più facile con una penna che con una siringa. L'insulina è disponibile in qualsiasi momento in una penna ricaricabile con una cartuccia o in una penna pre-riempita monouso. Permettono di selezionare l'insulina in ½, 1 o 2 unità.
Le dimensioni degli aghi variano a seconda della situazione: gli aghi da 4 mm sono raccomandati per la pediatria.

Per adattare l'ago alla penna, è necessario :

• Utilizzare un nuovo ago per ogni iniezione, controllare che il coperchio sia intatto e rimuoverlo;
• Posizionare l'ago nello stesso asse della penna, forare la membrana della penna con l'ago interno, avvitare completamente l'ago sulla penna (evitare di stringere troppo);
• Rimuovere i tappi esterni e interni.

Per quanto riguarda le siringhe di insulina, si usano diversi tipi a seconda della dose da iniettare:

• Siringhe da 0,3 ml contenenti 30 unità di insulina
• Siringhe da 0,5 ml contenenti 50 unità di insulina
• Siringhe da 1 ml contenenti 100 unità di insulina

Dalla siringa viene prelevata una sola insulina o una miscela di insulina ad azione rapida e a lunga durata d'azione (NPH).

Infine, le pompe d'insulina migliorano i livelli di zucchero nel sangue e la qualità della vita del paziente (non c'è bisogno di iniettare ogni volta). C'è un tasso basale fisso o variabile, con un bolo al momento dei pasti. Si tratta di pompe esterne con un catetere sottocutaneo o di pompe impiantate con un catetere intraperitoneale (nella cavità addominale) che permette un autocontrollo regolare e ripetuto della glicemia. Tuttavia, è necessario avere penne di insulina monouso nel caso in cui questi dispositivi si guastino.

Il catetere deve essere adattato secondo l'età e lo spessore del tessuto sottocutaneo:

• i cateteri perpendicolari più corti dovrebbero essere preferiti negli adulti per evitare l'iniezione intramuscolare (più dolorosa) ma non sono adatti ai bambini piccoli e ai bambini con poco tessuto sottocutaneo;
• I cateteri tangenziali sono raccomandati per tutti i bambini di età inferiore ai 6 anni, per i bambini magri o muscolosi (poiché c'è un rischio maggiore che il catetere si stacchi) e in caso di complicazioni al sito di infusione (infezioni, arrossamenti, ostruzioni ricorrenti).

Regole di amministrazione

Per le insuline in sospensione (NPH): è necessario agitare lentamente dall'alto verso il basso per 10 volte. Controllare che l'insulina sia bianca/opaca.

Per tutte le insuline, si dovrebbe:

• Spurgare le penne prima di ogni iniezione (1-2 unità) puntando l'ago verso l'alto
• Iniettare su una pelle pulita, senza previa disinfezione con alcool, perché questo provoca intolleranza alla pelle nei punti di iniezione
• Non iniettare attraverso i vestiti.

La velocità di rilascio dell'insulina differisce a seconda del sito di iniezione (addome > braccia > cosce e glutei). E l'ago non deve essere ritirato troppo rapidamente perché c'è il rischio di perdita di prodotto (tenere l'ago per 10 secondi).

Una rotazione è necessaria sullo stesso sito di iniezione per evitare il rischio di lipodistrofia (lipidi presenti in eccesso). Quest'ultimo può causare dolore all'iniezione e una diminuzione del riassorbimento dell'insulina (e quindi del controllo metabolico).

Convivere con il diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1 richiede l'uso di attrezzature appropriate (per le iniezioni e per l'automonitoraggio). L'educazione terapeutica del paziente (da parte del medico curante, del diabetologo o del farmacista) è essenziale per un controllo ottimale della glicemia. Il paziente e la famiglia devono essere informati e sapere come gestire la possibile ipoglicemia e le complicazioni acute.

Autocontrollo della glicemia

L'automonitoraggio della glicemia è fondamentale, con un trattamento adattato alla dieta e all'attività dell'individuo.

Si fa pre-prandialmente (prima del pasto) e da 1 a 2 ore dopo il pasto (post-prandialmente), così come al momento di coricarsi.

L'uso di un sistema di controllo della glicemia con misuratori a dito (come Accu-Chek® e OneTouch®) richiede:

• lavarsi le mani con acqua calda, asciugarle accuratamente e non usare alcol
• massaggiare le dita per attivare la circolazione del sangue
• pungere le dita sui lati (evitare l'indice e il pollice) e per un dextro meno doloroso, si consiglia di cambiare il luogo della puntura ad ogni uso.
• poi buttare il materiale usato in un contenitore adatto. Tutti i materiali taglienti utilizzati nel trattamento del diabete (tra cui lancette, dispositivi pungidito, siringhe, penne con aghi, cateteri e aghi da soli) sono presi in carico dalla rete DASTRI. Devono essere smistati dai pazienti e conservati in scatole di aghi, che possono essere raccolti gratuitamente dalle farmacie.

L'uso di un libretto di automonitoraggio della glicemia (o di un'applicazione mobile dedicata) è anche raccomandato e permette di registrare i risultati della glicemia durante tutta la giornata e la settimana.

Oggi, il monitoraggio continuo del glucosio (MCG) è possibile e rappresenta una rivoluzione nella gestione del diabete. Implica l'uso di un sensore sottocutaneo (come FreeStyle® Libre o MiniMed®) che misura il glucosio nello spazio interstiziale (lo spazio tra i capillari sanguigni e le cellule).

L'automonitoraggio delle urine (glucosio, chetoni, proteine) è talvolta proposto per i bambini, le donne incinte, i portatori di pompa o i pazienti con iperglicemia inspiegabile.

La glicosuria (livello di glucosio nelle urine) deve essere misurata se il livello di glucosio capillare è > 1,8 g/L:

• se la chetonuria (corpi chetonici nelle urine) e la glicosuria sono pari a zero allora i livelli di glucosio nel sangue sono < 1,8 g/L nel periodo precedente;
• se la chetonuria è zero e la glicosuria è positiva, allora i livelli di glucosio nel sangue sono superiori alla soglia renale (di solito 1,8 g/L) ma lo squilibrio non è grave;
• se la chetonuria e la glicosuria sono positive, allora il paziente è stato in ipoglicemia più grave e in carenza di insulina per una parte della notte;
• se la chetonuria è positiva e la glicosuria è nulla, allora i livelli di glucosio nel sangue sono rimasti normali durante la notte, ma l'assunzione di cibo la sera precedente era insufficiente.

Monitoraggio a lungo termine del controllo della glicemia

La glicemia a digiuno dovrebbe essere controllata una o due volte all'anno in un laboratorio medico.

Inoltre, nel diabete, la glicazione (legame irreversibile del glucosio alle proteine) aumenta con la glicemia. La concentrazione di proteine glicate riflette quindi le variazioni dei livelli di zucchero nel sangue per diversi mesi (questo è noto come "memoria dello zucchero nel sangue").

La misurazione dell'emoglobina glicata (HbA1c) è un test essenziale per il monitoraggio dei diabetici.

Il valore di HbA1c misurato riflette la media dei valori della glicemia negli ultimi 2 mesi. È normalmente < 6% dell'emoglobina totale (Hb).

Negli adulti con diabete, dovrebbe essere ≤ 7%. Nei bambini e nei soggetti anziani (> 75 anni), l'obiettivo glicemico può essere più elevato, dato il rischio di ipoglicemia grave (è fissato dal medico e adattato all'individuo).

La frequenza del test HbA1c è :

• ogni 6 mesi se l'obiettivo viene raggiunto e se il trattamento non viene modificato.
• ogni 3 mesi negli altri casi (per esempio se il saldo è insufficiente o quando si cambia trattamento).

Il valore di HbA1c è indipendente dal peso, dall'esercizio fisico e aumenta moderatamente con l'età.

Tuttavia, ci sono alcune precauzioni nell'interpretazione, soprattutto in caso di emolisi, emoglobinopatie, trasfusioni o insufficienza renale cronica.

L'HbA1c è utile per il monitoraggio del diabete, ma non per la diagnosi.

Il dosaggio della fruttosamina può anche essere utile quando il dosaggio dell'HbA1c è di difficile interpretazione (emolisi, emoglobinopatie, ecc.) o quando è necessario un monitoraggio più attento (gravidanza, cambiamento di trattamento, ecc.).

Corrisponde al dosaggio globale delle proteine glicate nel siero (parte liquida del sangue libera dalle cellule della coagulazione e dalle proteine).

Questo dosaggio di fruttosamina è il riflesso cumulativo dell'equilibrio glicemico dei 20 giorni precedenti.

Screening clinico delle complicazioni del diabete di tipo 1

Inoltre, il monitoraggio dei fattori di rischio cardiovascolare (FRCV) è necessario nei pazienti con diabete. L'aterosclerosi (formazione di placche ateromatose e blocco di arterie di grandi e medie dimensioni) è comune nei pazienti diabetici.

Un EAL (Investigation of Lipid Abnormality) dovrebbe essere eseguito una volta all'anno con la misurazione del colesterolo totale (CT), trigliceridi (TG), colesterolo HDL (colesterolo buono) e colesterolo LDL (colesterolo cattivo).

Si possono osservare anomalie qualitative delle lipoproteine (proteine che trasportano i lipidi nel sangue): VLDL (Very Low Density Lipoprotein) più grandi, più ricche di trigliceridi (TG), e un aumento delle piccole e dense LDL (Low Density Lipoprotein, origine della formazione della placca aterosclerotica) sono importanti fattori aterogeni.

Lo screening e il monitoraggio delle complicazioni renali (nefropatia e insufficienza renale cronica) è anche necessario.

A tal fine, una volta all'anno, si devono effettuare le seguenti misurazioni

• creatinina (livello di creatina nel sangue) con stima della clearance della creatinina (secondo le formule CKD-Epi o MDRD).
• microalbuminuria (piccola ma anormale quantità di albumina nelle urine).

I valori normali di albuminuria sono < 30 mg/24h (2 mg/mmol di creatinina) e la microalbuminuria tra 30 e 300 mg/24h (2-20 mg/mmol di creatinina) dovrebbe portare ad un aumento del controllo della glicemia e della pressione sanguigna. La determinazione della microalbumina nelle urine è un esame cruciale perché è la prima anomalia che indica un danno renale.

Infine, la ricerca dell'ematuria (la presenza di sangue nelle urine) e l'esecuzione di un ECBU (esame citobatteriologico delle urine che permette di identificare il germe all'origine di un'infezione urinaria) devono essere effettuati anche annualmente.

>> Da leggere, il nostro articolo "Diabete: sapere leggere le sue analisi del sangue".

Infine, può essere effettuato uno screening clinico per altre complicazioni:

• un esame cardiovascolare annuale (ECG a riposo, monitoraggio del del polso a livello del piede e tibiale posteriore, ricerca di murmure carotideo, femorale o addominale, ecc.)
• un controllo oftalmologico annuale per cercare la retinopatia; o segni di neuropatia periferica (complicazioni neurologiche) una volta all'anno;
• un esame annuale del piede (piccole lesioni, disturbi trofici, crepe, ecc.).

Raccomandazioni igieniche e dietetiche

È importante distribuire l'apporto di carboidrati nel corso della giornata (20% a colazione e 40% ad ogni pasto, o 30% se si fa uno spuntino del 10%), dando la preferenza agli alimenti a basso indice glicemico < 50, come mele, pere, farina d'avena, pane ai cereali, piselli, lenticchie, cioccolato fondente o latte scremato. L'indice glicemico è la velocità con cui un alimento può aumentare la glicemia di una persona.

È anche importante sincronizzare l'assunzione di carboidrati con la terapia insulinica. Ciò significa che l'insulina deve essere iniettata ogni volta che si mangia un alimento contenente zucchero (carboidrati).

Il controllo delle porzioni è necessario: i carboidrati dovrebbero rappresentare il 50-55% dell'apporto energetico totale giornaliero (AET/g), i grassi il 35-40% dell'AET/g e le proteine l'11-15% dell'AET/g. Si raccomandano anche 25-30 g di fibre (ad esempio da mele o cereali) al giorno.

Si raccomanda anche di diversificare le fonti proteiche con proteine animali (ricche di aminoacidi e ferro) e proteine vegetali (ricche di amido e micronutrienti). Dovreste anche limitare le carni grasse, assumere 3 latticini al giorno e mangiare regolarmente legumi (lenticchie, fagioli bianchi, flageolets, ecc.) e cereali.

Gli acidi grassi saturi devono essere limitati (burro, panna, salumi, ecc.), e devono essere incoraggiati gli acidi grassi monoinsaturi (omega 9 contenuti nell'olio d'oliva) e gli acidi grassi polinsaturi (omega 3 contenuti nei pesci grassi come sgombri, sardine e fegato di merluzzo).

Inoltre, le raccomandazioni igieniche e dietetiche abituali devono essere rispettate:

• gli alimenti e le bevande ricchi di zuccheri aggiunti (bibite) devono essere evitati (< 10% dell'AET giornaliero)
• L'alcol dovrebbe essere consumato con moderazione se il diabete è equilibrato (e in parallelo con l'assunzione di carboidrati), altrimenti dovrebbe anche essere evitato.

Come mangiare dopo un'ipoglicemia?

Inoltre, la gestione dell'ipoglicemia è essenziale. Quando compaiono i sintomi (pallore, sudorazione, fame, stanchezza, visione offuscata, vertigini, mal di testa, cambiamento di carattere, ecc.), si deve agire rapidamente

Se il paziente è cosciente, deve prendere 3 zollette di zucchero, 1 bicchiere piccolo di succo di frutta, 1 cucchiaio di miele o marmellata o 1 pasta di frutta. Si raccomanda di portare sempre con sé 1 zucchero per prevenire l'ipoglicemia.

La glicemia deve essere controllata 15 minuti dopo:

• Se la glicemia è ancora < 0,7 g/L (o 4 mmol/L) e/o se ci sono sintomi: si devono applicare le stesse raccomandazioni;
• Se la glicemia è normalizzata (tra 0,7 e 1,1 g/L) ma la prossima assunzione di cibo è a più di 2 ore di distanza: uno spuntino (frutta, composta, latte, yogurt o pane) può essere utilizzato;
• Se la glicemia nel sangue è normalizzata e un pasto è previsto a breve, non si dovrebbe fare alcuno spuntino.

Infine, se il paziente non è cosciente, il glucagone 1 mg (Glucagen®) deve essere iniettato per via intramuscolare (IM), e se questo fallisce, l'iniezione deve essere ripetuta dopo 15 minuti.

È anche importante capire la causa dell'ipoglicemia, cioè chiedersi:

• se la dose di insulina usata era troppo alta o se il trattamento è inadeguato;
• se l'assunzione di cibo era insufficiente o ritardata;
• se c'è stato un esercizio fisico non pianificato o eccessivo.

Vale la pena tenere un diario dell'ipoglicemia e non bisogna esitare a parlarne con il proprio medico.

Attività sportiva

L'attività fisica regolare è essenziale nel trattamento del diabete. L'attività fisica è qualsiasi movimento che fa contrarre i muscoli, aumentando così il dispendio energetico. Comprende le attività quotidiane (pulire la casa, portare a spasso il cane, fare giardinaggio, tagliare il prato, giocare al parco con i bambini, ecc.) Inoltre, alcuni cambiamenti nelle abitudini, dove possibile, permettono un maggior dispendio energetico nella vita quotidiana, come fare le scale invece dell'ascensore o della scala mobile, o camminare o andare in bicicletta invece di prendere i mezzi pubblici o l'auto.

L'attività fisica migliora la capacità muscolare e la resistenza durante l'esercizio, aiuta a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, aiuta a controllare il colesterolo e il peso, promuove un sonno di buona qualità e riduce lo stress. Infine, aumenta il consumo di glucosio nel sangue e permette quindi un migliore controllo della glicemia e del diabete.

Come per la dieta, le raccomandazioni sono le stesse per la popolazione generale e per i diabetici: l'OMS raccomanda 150 minuti di attività di resistenza di moderata intensità alla settimana (ad esempio, camminata veloce, bicicletta, nuoto, ecc.) Idealmente, si raccomanda una media di 30 minuti di attività di resistenza al giorno.

Si consiglia di prendere un appuntamento con il medico prima di iniziare o riprendere un'attività fisica per trovare uno sport adatto e prendere le precauzioni necessarie per farlo in sicurezza. È preferibile iniziare con attività a bassa intensità (passeggiate lente, lavori domestici, giardinaggio, ecc.) e poi aumentare gradualmente l'intensità e la durata dello sforzo il più possibile.

Infine, sessioni di attività fisica adattate per persone con malattie croniche possono essere offerte da educatori/allenatori sportivi specificamente formati e prescritti dal medico.

Gravidanza

La gravidanza è preferibile all'inizio della vita di una donna con diabete, prima che sorgano complicazioni. È quindi importante pianificare il concepimento.

Si raccomanda di raggiungere il miglior equilibrio glicemico possibile prima, durante e fino al parto della gravidanza, con la più bassa HbA1c possibile. È anche consigliabile istituire un follow-up da parte di un team congiunto diabetico-ostetrico.

L'ereditarietà è bassa per il diabete di tipo 1 con un rischio dal 2 al 3% se la madre è diabetica.

Tuttavia, in caso di DT1, c'è un aumento della comparsa di complicazioni acute (ipoglicemia, chetoacidosi) e un rischio di peggioramento della retinopatia e della nefropatia.

C'è un aumento della frequenza di :

• ipertensione arteriosa durante la gravidanza. Questo è noto come ipertensione gravidica;
• pre-eclampsia (ipertensione arteriosa e comparsa di proteine nelle urine, che possono causare complicazioni importanti);
• aborto spontaneo;
• prematurità;
• parto cesareo.

Il diabete materno può anche causare malformazioni fetali (soprattutto durante il primo trimestre di gravidanza). Tuttavia, se il diabete è recente e ben controllato, il rischio di malformazioni fetali è vicino al rischio "normale".

C'è anche un aumento del rischio di complicazioni fetali e neonatali con :

• macrosomia (peso alla nascita superiore a 4 kg);
• ipertrofia del setto cardiaco (eccessivo ispessimento della partizione che separa i diversi compartimenti del cuore)
• ipossia tissutale (mancanza di apporto di ossigeno ai tessuti). È associata a policitemia (aumento dell'ematocrito o percentuale di globuli rossi in relazione al volume totale del sangue) e iperbilirubinemia (aumento dei livelli ematici di bilirubina, che è un pigmento giallo risultante dalla scomposizione dell'emoglobina, la proteina che lega l'ossigeno dei globuli rossi) nei neonati;
• maturazione polmonare ritardata (possibile distress respiratorio neonatale)
• l'ipoglicemia nel neonato che deve essere monitorata rigorosamente.

Quindi, il controllo glicemico è più severo per una gravidanza diabetica e deve essere supervisionato (medico curante, diabetologo, ecc.). Il trattamento sarà adattato o modificato per mantenere l'equilibrio glicemico (modifiche della dose) perché il fabbisogno di insulina aumenta significativamente, in particolare intorno al 6° mese di gravidanza, e quasi raddoppia alla fine della gravidanza. L'uso di una pompa d'insulina può essere molto efficace per controllare le fluttuazioni di zucchero nel sangue.

In conclusione, il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune caratterizzata da una mancanza di produzione di insulina, che si traduce in alti livelli di glucosio nel sangue. La ricerca sulle ragioni di questo malfunzionamento continua a progredire.

Oggi, il trattamento per il diabete di tipo 1 è l'insulina tramite iniezione esterna o con una pompa.

Le nuove tecnologie, come i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio, stanno migliorando la qualità della vita dei pazienti con diabete di tipo 1. Infine, si possono prendere in considerazione trattamenti innovativi come le cellule beta artificiali o il ciclo chiuso, o il trapianto di isole di Langerhans (cellule pancreatiche) nei pazienti diabetici di tipo 1 che hanno bisogno di controllo.

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Pubblicata il 30 lug 2020 • Aggiornato il 8 set 2019