Fibromialgia, meglio utilizzare uno o più farmaci?

Una revisione sistematica canadese pubblicata sul database Cochrane ha evidenziato prove insufficienti sull'efficacia della farmacoterapia combinata nei pazienti adulti con fibromialgia. Gli studi di piccole dimensioni analizzate nella revisione suggeriscono un effetto maggiore delle combinazioni rispetto al singolo farmaco ma questo non sembra ripetersi nei trial di dimensioni maggiori.

Oltre a diversi approcci terapeutici non tossici, il trattamento farmacologico può spesso aiutare ad alleviare alcuni dei sintomi della fibromialgia. Diversi studi suggeriscono che più della metà dei pazienti con fibromialgia utilizza due o più farmaci diversi per trattare il loro dolore.

Utilizzare più farmaci produce miglioramenti aggiuntivi?

Nella review sono stati identificati 16 studi che hanno coinvolto 1.475 pazienti. Gli studi considerati erano randomizzati, in doppio cieco e confrontavano combinazioni di almeno due farmaci con il placebo e/o altri comparatori, per il trattamento del dolore fibromialgico.

"Anche se alcuni studi di piccole dimensioni suggeriscono che alcune combinazioni di farmaci forniscono un beneficio aggiuntivo rispetto ai singoli farmaci, c'è bisogno di studi più ampi per confermare questi risultati", hanno precisato nel lavoro Ian Gilron, professore di anestesiologia e medicina perioperatoria presso il Kingston General Hospital nell'Ontario autore principale dello studio e i suoi colleghi.

"Fino a quando tali prove non saranno disponibili, i medici che trattano la fibromialgia dovrebbero usare le combinazioni di farmaci con cautela". Il dottor Gilron ha evidenziato che il trattamento farmacologico per la fibromialgia dovrebbe concentrarsi sulla monoterapia con singoli farmaci, insieme ad un approccio di trattamento multimodale che usa varie terapie non solo farmacologiche, come l'esercizio fisico.

"Tuttavia, per i pazienti che tollerano singoli farmaci ma ricevono solo un beneficio parziale, i prescrittori possono valutare attentamente l'aggiunta di un secondo farmaco per vedere se quel paziente trarrà benefici dalla terapia di combinazione." Il Dr. Gilron che è anche direttore della ricerca sul dolore clinico presso la Queen's University di Kingston, ha osservato che la fibromialgia è una condizione complessa di dolore cronico che è estremamente difficile da gestire.

Studi inclusi nell’analisi

Tre studi inclusi nella revisione hanno combinato un farmaco antinfiammatorio non steroideo con una benzodiazepina, per un totale di 306 pazienti.

Due studi hanno combinato amitriptilina con fluoxetina (n=89), altri due hanno combinato amitriptilina con un altro agente (n=92); e due trial hanno combinato la melatonina con un antidepressivo (n=164).

Le combinazioni di carisoprodol, paracetamolo e caffeina (n=58), tramadolo e paracetamolo (n=315), acido malico e magnesio (n=24), un inibitore delle monoaminossidasi con 5-idrossitriptofano (n=200), la combinazione di pregabalin e duloxetina (n=41) sono state analizzate in uno studio ciascuna.

Inoltre, sei degli studi hanno confrontato la combinazione di più agenti con ciascun componente da solo e con placebo inattivo; tre studi hanno confrontato la farmacoterapia combinata con ogni singolo componente ma non includevano un gruppo placebo inattivo; due studi hanno confrontato la combinazione di due agenti con solo uno dei tre; e tre studi hanno confrontato la combinazione di due o più agenti solo con il placebo inattivo. Solo due studi hanno riportato esiti di interesse primario, per i quali vi era un sollievo dal dolore riferito al paziente di almeno il 30% e almeno il 50%.

Il dott. Gilron e i suoi colleghi sono rimasti sorpresi nel constatare che così pochi studi hanno fornito prove a sostegno delle combinazioni di farmaci attualmente utilizzati per la fibromialgia.
"Forse ancora più importante, però, è che quasi la metà dei 16 studi inclusi nella nostra revisione non è riuscito a confrontare la combinazione di farmaci con entrambi i farmaci single-agent", ha chiarito. "Poiché un adeguato studio di combinazione deve dimostrare che la combinazione è migliore dei singoli farmaci da soli, questi studi non potrebbero fornire prove a supporto dell'aggiunta di un farmaco all'altro."

Sebbene la revisione non abbia rivelato prove sufficienti a supporto della terapia farmacologica combinata per la fibromialgia, "diversi piccoli studi positivi suggeriscono che alcune combinazioni possono fornire benefici clinici rispetto alla monoterapia con singoli farmaci", ha aggiunto il dott. Gilron.
"Pertanto, studi futuri su vasta scala progettati per confermare i risultati preliminari potrebbero aiutare a guidare l'uso ottimale delle combinazioni di farmaci per la fibromialgia."

Daniel Clauw, professore di anestesiologia e direttore del Chronic Pain and Fatigue Research Center presso l'Università del Michigan, ad Ann Arbor, non è stato sorpreso da nessuna delle conclusioni dell’analisi: "Penso che la terapia combinata sia spesso abbastanza utile. Tuttavia, poiché ci sono stati così pochi studi, è difficile sapere se questo è davvero il caso. "

Il dottor Clauw trova necessario l’utilizzo di un farmaco durante la notte per aiutare i pazienti a dormire, e un altro farmaco assunto al mattino o durante il giorno per aiutare a risollevare da dolore, umore, stanchezza e altri sintomi.
"Quasi tutte le malattie, dal cancro ai disordini autoimmuni all'ipertensione, sono ora di routine meglio trattate con combinazioni di farmaci che hanno diversi meccanismi di azione sottostanti. Sarebbe sorprendente se questo non si rivelasse essere il caso di condizioni di dolore cronico, come la fibromialgia. Ma abbiamo bisogno di più studi e prove migliori."