Psoriasi: sapere tutto

Cos'è la psoriasi?

Definizione

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle. Si tratta di una malattia autoimmune, caratterizzata dalla comparsa di chiazze di pelle rosse e in rilievo, coperte da squame ("scaglie" biancastre che cadono dalla pelle).

Questa patologia è dovuta a una disfunzione immunitaria che porta a un'infiammazione cronica ed esagerata della pelle (di colore rosso) e a una sovrapproduzione di cellule epidermiche (strato superficiale della pelle): i cheratinociti. L'accumulo di queste cellule, la cui maturazione è accelerata, aumenta lo spessore della pelle: questo si chiama ipercheratosi.

La psoriasi si sviluppa in flare-up di varia frequenza e intensità, intervallati da periodi di remissione che possono durare diversi anni.
Non è contagiosa e di solito è benigna, ma forme moderate o gravi possono colpire altri organi come le articolazioni, il sistema cardiovascolare o le membrane mucose.

La psoriasi può avere un impatto psicologico significativo e alterare la qualità della vita del paziente, a seconda della sua localizzazione ed estensione.

Quanto è comune la psoriasi?

La psoriasi è una patologia che colpisce circa 125 milioni di persone, ovvero circa il 2,2% della popolazione mondiale. La sua prevalenza è maggiore nei paesi industrializzati e più lontani dall'equatore.

In Italia, circa 2,5 milioni di persone sono colpite, cioè il 3-4% della popolazione.

Questa malattia colpisce sia gli uomini che le donne e può verificarsi a qualsiasi età, anche se l'età di picco è tra i 20 e i 40 anni.

Circa il 30% dei pazienti riporta un'artrite psoriasica oltre alla forma cutanea.

Sintomi e complicazioni della psoriasi

Le diverse forme di psoriasi

• La psoriasi a placche, conosciuta anche come psoriasi vulgaris, è la forma più comune di psoriasi (oltre l'80% dei casi). È caratterizzata da chiazze rosse e ben definite di pelle coperte da squame (scaglie bianche che si staccano dalla pelle). Possono causare prurito o dolore e si trovano principalmente nelle zone di attrito (gomiti, avambracci, ginocchia, ecc.).
• La psoriasi del cuoio capelluto si verifica nel 50-80% dei casi di psoriasi a placche negli adulti, ma può anche verificarsi in modo isolato. È difficile da trattare e può diffondersi alla fronte, dietro le orecchie e sul retro del collo. È visibile quando le squame cadono ed è molto irritante, con significative implicazioni sociali per il paziente.
• La psoriasi delle unghie o ungueale si verifica nel 50% dei pazienti con psoriasi. È caratterizzata da piccole depressioni sulla superficie dell'unghia (noto come aspetto "ditale"), sfaldamento dell'unghia, macchie, ispessimento o rigatura. Questa forma è sia esteticamente che praticamente imbarazzante per i pazienti.
• La psoriasi guttata è più rara (meno del 10% dei casi) e si verifica spesso nei bambini e negli adolescenti. Appare come una moltitudine di piccole placche, meno di 1 millimetro di diametro, principalmente sul tronco. Di solito si sviluppa dopo un'infezione da streptococco (ad esempio dopo il mal di gola) e a volte può progredire verso la psoriasi a placche cronica.
• La psoriasi pustolosa è caratterizzata dalla comparsa di pustole su placche rosse. Non contengono microbi e sono legati all'intensità dell'infiammazione. Possono essere localizzate sulle mani e sui piedi (conosciuta come psoriasi palmoplantare) o sulla punta delle dita (conosciuta come acrodermatite continua).
• La psoriasi eritrodermica è una forma generalizzata molto grave e rara di psoriasi che può colpire tutta la superficie della pelle. È accompagnata da febbre e brividi e richiede un trattamento rapido.
• La psoriasi inversa o psoriasi delle pieghe è caratterizzata dalla comparsa di macchie rosse ben definite. Si trovano in aree piegate della pelle come l'inguine, le ascelle, l'ombelico, sotto i seni, le pieghe dello stomaco o tra le natiche. Non ci sono squame, che vengono eliminate dalla traspirazione. Questa forma è spesso confusa erroneamente con un'infezione fungina.
• La psoriasi facciale colpisce il bordo del cuoio capelluto, le ali del naso e le pieghe della bocca. A causa della sua visibilità, questa forma è difficile da tollerare per i pazienti. Tuttavia, il viso è raramente colpito dalla psoriasi.
• La psoriasi mucosa è una forma rara che può colpire la mucosa genitale (glande, vulva, vagina) così come la bocca (lingua e guance interne). Può causare un vero handicap nella vita sessuale del paziente.

Le complicazioni della psoriasi

Circa l'8-10% delle persone con psoriasi hanno un coinvolgimento cronico e doloroso delle articolazioni, soprattutto nelle mani e nei piedi o nel bacino e nella colonna vertebrale. Si tratta dell'artrite psoriasica, che inizia mesi o addirittura anni dopo le manifestazioni dermatologiche. I suoi sintomi, la gestione precoce da parte di un reumatologo e il trattamento sono simili a quelli della poliartrite reumatoide e della spondilite anchilosante.

Inoltre, per i pazienti con psoriasi grave, le ripercussioni sociali (estetiche e psicologiche) e professionali (handicap) sono importanti e portano a uno stato depressivo nel 30-40% dei casi.

Infine, la psoriasi è spesso associata a un disordine metabolico (disturbi che colpiscono la produzione di energia nelle cellule) e allo sviluppo del diabete di tipo 2. I pazienti hanno anche il doppio delle probabilità di sviluppare complicazioni cardiovascolari (aterosclerosi, infarto del miocardio, ecc.).

Cause e fattori di rischio della psoriasi

Prima di tutto, c'è una predisposizione genetica alla psoriasi in circa il 30% dei malati (1 malato di psoriasi su 3 ha un parente stretto con la stessa malattia). Diversi geni sono stati identificati e associati a un aumento della comparsa della psoriasi (per esempio, il gene PSORS1).

Associati a queste predisposizioni genetiche, sono stati identificati vari fattori ambientali che favoriscono la psoriasi:

• irritazioni della pelle: sfregamento, graffi, punture, ferite (il cosiddetto "fenomeno Köbner" si verifica quando compaiono nuove lesioni sulla pelle sana che ha appena subito un trauma);
• scottature solari (anche se un'esposizione moderata e regolare alla luce del sole migliora i sintomi della malattia)
• ambiente freddo e secco e inquinamento;
• stanchezza, stress o shock emotivo;
• un'infezione: streptococco (infezione ORL, mal di gola) o HIV/AIDS;
• fumo eccessivo e consumo di alcol;
• alcuni farmaci: anti-malaria (clorochina e idrossiclorochina), farmaci anti-ipertensivi (beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione), per trattare i disturbi bipolari (litio) o per trattare la sclerosi multipla o l'epatite C (interferoni). Inoltre, interrompere bruscamente i corticosteroidi può peggiorare la psoriasi.

Diagnosi della psoriasi

La diagnosi di psoriasi si basa essenzialmente su un esame clinico da parte di un dermatologo. Il dermatologo osserva l'aspetto e la localizzazione delle lesioni (cuoio capelluto, ginocchia, gomiti, regione lombare e unghie in particolare).

In alcuni casi, una biopsia (rimozione di un piccolo pezzo di pelle in anestesia locale) può essere effettuata per eliminare altre possibili cause di disturbi della pelle (eczema, micosi) e quindi confermare la diagnosi di psoriasi.
Quest'ultima si basa su 3 segni caratteristici:

• un ispessimento dello strato superficiale della pelle (epidermide) dovuto a un'eccessiva moltiplicazione e accumulo di cheratinociti;
• un gran numero di capillari sanguigni (piccoli vasi) che danno alla pelle il suo colore rosso
• un accumulo di globuli bianchi (cellule dell'infiammazione) nell'epidermide, che può portare alla formazione di pustole.

Ci sono diversi punteggi per valutare la gravità della malattia:

• il punteggio PASI (Psoriasis Area and Severity Index) valuta l'aspetto della pelle, prendendo in considerazione la superficie della pelle colpita (come % della superficie totale del corpo), il grado di rossore delle lesioni, il loro spessore e l'intensità della desquamazione. Va da 0 (nessuna gravità) a 72 (massima gravità).
• il punteggio DLQI (Dermatology Life Quality Index) valuta la qualità della vita del paziente. Una dozzina di domande sono poste: impatto estetico, conseguenze sul lavoro, sul tempo libero, sulla vita amorosa, sulla vita sessuale e familiare, ecc... Varia da 0 (nessun impatto) a 30 (qualità della vita gravemente diminuita).

I trattamenti della psoriasi

Attualmente, la psoriasi è una patologia che non può essere curata. Tuttavia, ci sono vari trattamenti locali e generali che possono ridurre i sintomi della malattia e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Trattamenti locali

I dermocorticoidi sono prodotti a base di cortisone utilizzati per combattere l'infiammazione della psoriasi. La loro forma varia a seconda della localizzazione e dell'aspetto delle lesioni: si usano pomate per trattare le chiazze molto secche e spesse, o creme per le lesioni poco squamose, le pieghe o le mucose, e infine lozioni per il cuoio capelluto (Betneval®).
Inoltre, esistono diverse classi di dermocorticoidi a seconda della loro attività: pomate e creme a base di corticoidi cosiddetti forti sono utilizzate sulle zone spesse della pelle come i gomiti o le ginocchia (Diprosone®, Efficort®, Locoid®, Nerisone® vedi Clarelux®, Dermoval® o Diprolene®) e corticoidi a indice inferiore sul viso (Locapred®, Locatop®, Tridésonit®).
Sono generalmente utilizzati quotidianamente e la loro durata d'uso deve essere limitata nel tempo. Sono controindicati in caso di ulcere o infezioni della pelle. E alcuni effetti indesiderati possono essere osservati, a seconda dell'attività della sostanza o della quantità utilizzata: assottigliamento della pelle, smagliature, rosacea, rossore (soprattutto se applicato al viso) o, più raramente, depigmentazione localizzata della pelle, comparsa di peli o lesioni da eczema.

Gli analoghi della vitamina D3 combattono l'eccessiva moltiplicazione dei cheratinociti. Questi includono calcipotriolo (Daivonex®) e calcitriolo (Silkis®), che richiedono due applicazioni al giorno. Sono meno rapidamente efficaci ma meglio tollerati dei dermocorticoidi, anche se possono essere irritanti all'inizio del trattamento. Sono quindi utilizzati come trattamento di mantenimento per la psoriasi.
La dose massima settimanale prescritta dal medico non deve essere superata per evitare il rischio di un eccesso di calcio nel sangue o nelle urine.

L'associazione di un analogo della vitamina D3 con un dermocorticoide (Daivobet®, Xamiol®, Enstilar®) è molto efficace nel trattamento dei flare-up acuti della psoriasi (1 applicazione al giorno per un massimo di 4 settimane). Può essere usata ad una dose inferiore per il trattamento di mantenimento (un'applicazione alla settimana).

L'acido salicilico (Diprosalic®) è in grado di dissolvere lo strato superficiale (o corneo) dell'epidermide. Si usa in combinazione con un eccipiente grasso (vaselina) per rimuovere le lesioni molto squamose della psoriasi.

Infine, il tazarotene (Zorac®) è utilizzato nei casi di psoriasi molto localizzata. Questo retinoide topico è controindicato durante la gravidanza.

Fototerapia

La fototerapia è considerata quando la psoriasi colpisce una vasta area del corpo o quando le lesioni persistono nonostante il trattamento locale. I raggi ultravioletti utilizzati rallentano la moltiplicazione delle cellule della pelle e alleviano l'infiammazione.

Ci sono 2 tipi di fototerapia:

• La PUVA-terapia utilizza i raggi UVA e si effettua in una cabina, dopo aver preso un farmaco fotosensibilizzante (Meladinine®, della famiglia degli psoraleni). C'è un ritardo di 2 ore tra l'assunzione di questo farmaco e l'esposizione ai raggi UV. Il numero di cicli di terapia PUVA è limitato a circa dieci.
• La fototerapia UVB non richiede l'uso di farmaci fotosensibilizzanti e consiste generalmente in 3 sessioni a settimana per i primi 2 mesi, seguite da 1 o 2 sessioni a settimana per diversi mesi.

La fototerapia è limitata nel tempo a causa del rischio di sviluppare il cancro della pelle (melanoma). Durante ogni sessione, si devono indossare occhiali opachi per proteggere gli occhi dal rischio di cataratta, e si deve indossare un abbigliamento adeguato (slip) per proteggere i genitali. Infine, non è generalmente usato su bambini di età inferiore ai 12 anni.

Le sessioni sono prescritte da un dermatologo e si svolgono in uno studio o in un ospedale dotato di una cabina di irradiazione.

Tutti i tipi di fototerapia sono procedure terapeutiche coperte dal sistema di sicurezza sociale, previa richiesta di accordo preventivo redatta dal dermatologo e inviata immediatamente dall'assicurato alla sua cassa di assicurazione sanitaria.

Trattamenti sistemici della psoriasi

I trattamenti sistemici o generali per la psoriasi includono diversi tipi di farmaci:

• un retinoide orale che regola il rinnovamento della pelle: l'acitretina;
• "immunosoppressori" che riducono l'attività del sistema immunitario, come il metotrexato o la ciclosporina;
• bioterapie che bloccano l'azione di alcune sostanze immunitarie, come il TNF (Tumor Necrosis Factor).

L'acitretina (Soriatane®) è un derivato della sintesi della vitamina A usato nelle forme gravi di psoriasi. Viene somministrata per via orale una volta al giorno e può essere usata in combinazione con la fototerapia. Presenta un rischio teratogeno (malformazione del feto durante la gravidanza): è quindi obbligatorio per tutte le donne in età fertile effettuare un test di gravidanza prima del trattamento, e utilizzare una contraccezione efficace, iniziata prima dell'inizio del trattamento, poi continuata durante il trattamento e per 3 anni dopo la sua sospensione. È anche controindicata con il consumo di alcol durante il trattamento e per 2 mesi dopo la sua cessazione.

Il metotrexato è usato nelle forme gravi di psoriasi, ma anche in alcune malattie reumatiche croniche come l'artrite psoriasica. Viene assunto una volta alla settimana, per via orale (Novatrex®, Imeth®), intramuscolare o sottocutanea (Metoject®, Prexate®, Nordimet®) e richiede un monitoraggio regolare dei livelli epatici, renali e del sangue. Gli effetti collaterali più comuni sono malessere, problemi digestivi, calo dei globuli bianchi e infiammazione della bocca. L'integrazione di acido folico, a distanza dall'assunzione di metotrexato, può ridurre la frequenza di alcuni di questi effetti collaterali. Infine, il metotrexato ha un rischio teratogeno (malformazione del feto durante la gravidanza). Una contraccezione efficace è quindi necessaria per le donne in età fertile che utilizzano questo trattamento, e se desiderano una gravidanza, è necessario prendere un appuntamento con il loro medico per adattare il trattamento, e rispettare un ritardo tra la sospensione del trattamento e il concepimento.

La ciclosporina (Neoral®) è un immunosoppressore, con un'efficacia paragonabile a quella del metotrexato, usato nelle forme gravi di psoriasi. Richiede una somministrazione orale una volta al giorno (per un massimo di uno o due anni a causa della sua tossicità renale). Deve essere effettuato un monitoraggio regolare della funzione renale tramite esami del sangue e della pressione sanguigna.

Apremilast (Otezla®) è un farmaco immunosoppressore utilizzato in caso di fallimento, controindicazione o intolleranza ad altri trattamenti della psoriasi. Richiede 1 compressa al giorno. Disturbi digestivi (diarrea, nausea) possono essere osservati all'inizio del trattamento. Inoltre, l'esistenza o la comparsa di disturbi depressivi o insonnia devono essere segnalati al medico.

Infine, le bioterapie (trattamenti che utilizzano organismi viventi o sostanze provenienti da questi organismi) sono prescritte come trattamento di seconda linea in caso di controindicazione o in assenza di risposta ai trattamenti abituali. Richiedono una visita medica approfondita (compresa il controllo dentale) prima di iniziare il trattamento e la loro prescrizione iniziale è riservata agli specialisti ospedalieri.
Tra questi, gli anti-TNFα sono principalmente utilizzati. Infatti, il TNF (Tumor Necrosis Factor) è una proteina coinvolta nell'infiammazione, prodotta in eccesso nei pazienti con artrite psoriasica. Legandosi al TNF, questi farmaci bloccano la sua azione e riducono le reazioni infiammatorie.
Sono somministrati in forma iniettabile: per infusione, come infliximab (Remicade®), o per via sottocutanea, come etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®) e certolizumab (Cimzia®). Il 75% dei sintomi scompare in più di ⅔ dei pazienti che hanno preso questi trattamenti.

Vengono utilizzate anche altre bioterapie: si tratta di inibitori delle interleuchine umane, molecole coinvolte nell'infiammazione. Questi includono brodalumab (Kyntheum), ixekinumab (Taltz®), guselkumab (Tremfya®), utekinumab (Stelara®), secukinumab (Cosentyx®) e rizankizumab (Skyrizi®). Si tratta di soluzioni iniettabili, somministrate per via sottocutanea.
Queste bioterapie richiedono un controllo medico regolare a causa dei loro effetti collaterali, in particolare il rischio di infezione. Se si nota qualsiasi segno suggestivo di infezione, come la febbre (anche se non è molto alta) o la perdita di peso (anche se è moderata), è importante informare il medico il più presto possibile. Un'infezione non trattata può avere conseguenze molto gravi per chi assume bioterapie.

Altri trattamenti

Oltre ai trattamenti farmacologici, altri trattamenti possono ridurre la frequenza e la gravità dei flare-up della psoriasi e migliorare la vita quotidiana dei pazienti.

In effetti, l'idratazione della pelle è essenziale per evitare irritazioni e per far fronte a diversi tipi di aggressioni (sole, freddo, inquinamento, attrito, ecc.). Così, i prodotti idratanti per la pelle, o emollienti, aiutano a ridurre la secchezza della pelle e la formazione di squame.
L'uso di una crema o di un latte idratante (formule metà acquose e metà oleose che mantengono il film idrolipidico dell'epidermide) è consigliato durante le stagioni più calde e di un balsamo (texture più densa, principalmente a base di olio e burro, che ripara e guarisce l'epidermide disidratata e molto secca) durante le stagioni più fredde. L'uso del balsamo è raccomandato anche la sera.
Questi prodotti sono particolarmente importanti per le persone che usano un trattamento che asciuga la pelle (acitretina) e per coloro che sono trattati con la terapia PUVA.

I trattamenti termali possono anche avere un effetto benefico sulla psoriasi. Le proprietà dell'acqua variano da centro a centro: alcune acque sono ricche di selenio, arsenico, bicarbonato di sodio e sodio o zolfo. I vari trattamenti idrotermali (bagni, docce, massaggi, ecc.) aiutano ad alleviare la secchezza, idratare la pelle, limitare il prurito e guarire le placche.

Queste cure sono anche un luogo privilegiato per l'educazione terapeutica (consigli sullo stile di vita) e gli scambi con i professionisti, il che permette al paziente di alleviare i suoi sintomi e acquisire maggiore autonomia nella gestione della sua malattia. Facilitano anche gli scambi tra i pazienti, le loro famiglie e le associazioni di pazienti. Infine, i trattamenti termali sono tra i servizi che possono essere coperti dall'assicurazione sanitaria. Tuttavia, la partecipazione di questi ultimi è soggetta a certe condizioni (che devono essere soddisfatte dallo stabilimento termale e dal paziente).

Convivere con la psoriasi

Controllo della malattia

La frequenza delle consultazioni mediche e degli eventuali esami biologici è determinata con il medico curante, il dermatologo ed eventualmente il reumatologo quando il paziente soffre di artrite psoriasica oltre ai disturbi della pelle.

Si raccomanda che i pazienti vedano il loro medico ogni 3 mesi all'inizio del trattamento per valutarne l'efficacia, e poi gli appuntamenti possono essere distanziati se il trattamento è ben tollerato.

Poiché il trattamento della psoriasi è un processo a lungo termine, è necessario costruire un rapporto di fiducia con il medico. È importante capire e seguire il trattamento:

• Non interrompere il trattamento senza aver prima consultato un medico;
• Non superare le dosi prescritte, anche per trattamenti locali (creme, unguenti, lozioni);
• Informare il medico della comparsa di effetti indesiderati al fine di regolare il trattamento;
• Non interrompere la contraccezione se è necessario per la prescrizione di un farmaco (acitretina, metotrexato), e informare il medico se si sta pianificando una gravidanza;
• Informare immediatamente il medico se si verificano segni insoliti di infezione (trasudazione da una lesione della psoriasi, febbre, infezione ENT, ecc.)

Il dialogo con il medico permette di identificare ed evitare i fattori che scatenano e aggravano la psoriasi (farmaci, sfregamento sulle zone a rischio, stress, fumo, ecc.)

Alcuni consigli quotidiani

• Idratare bene la pelle, circa due volte al giorno, utilizzando creme, latti o balsami adatti (preferire quelli a base di crema fredda o cerate Galien), soprattutto dopo un bagno o una doccia, o l'esposizione al sole;
• Evitare le irritazioni della pelle (preferire abiti larghi e comodi, in materiali naturali come cotone, lino o seta);
• Evitare le ferite della pelle (tagli, graffi, abrasioni) che possono causare lesioni psoriasiche;
• Quando vi lavate, scegliete un sapone delicato e supergrasso, o un olio da doccia o da bagno. Scegliete prodotti ipoallergenici e shampoo delicati. Non usare scrub o flanelle (insaponare con le mani);
• Non fare una doccia o un bagno troppo caldi (temperatura ≤ 36°C) perché l'acqua troppo calda secca la pelle e può scatenare un'epidemia di psoriasi;
• Aggiungere amido di grano, farina d'avena o olio per lenire il prurito e ammorbidire la pelle, sale marino per aiutare la pelle a sfaldarsi;
• Il trucco non è controindicato nella psoriasi, ma è importante usare prodotti di qualità, non allergenici e non irritanti;
• Proteggetevi dalle scottature;
• Smettere di fumare e bere alcolici con moderazione;
• Avere uno stile di vita sano: bere acqua regolarmente (circa 2 litri al giorno) e mangiare una dieta equilibrata (evitare i cibi industriali trasformati che contengono acidi grassi trans e zuccheri raffinati come torte, crocchette, cereali e bibite, e favorire i cibi crudi come frutta e verdura e il pesce grasso che contengono grassi insaturi buoni);
• Anche le tecniche di rilassamento (sofrologia, yoga, tai chi, agopuntura, massaggi, ecc.) possono ridurre lo stress e la comparsa di flare-up della psoriasi;
• Il supporto psicologico può essere necessario per aiutare il paziente ad affrontare meglio le varie conseguenze psicologiche e sociali della malattia sulla vita quotidiana;
• Entrare in un'associazione di pazienti o in una rete sociale permette di incontrare e scambiare con altre persone con la stessa malattia, e quindi di fornire consigli e conforto;
• Non assumere farmaci senza il parere di un medico.

In conclusione, la psoriasi è una malattia infiammatoria cronica. È caratterizzata principalmente da danni alla pelle, ma può anche colpire vari organi del corpo, tra cui dolori articolari (artrite psoriasica), disturbi metabolici (diabete di tipo 2) e danni cardiovascolari (infarto del miocardio). Questa patolologia può avere gravi ripercussioni psicologiche e sociali sulla qualità della vita dei pazienti. Tuttavia, i trattamenti, in particolare le nuove bioterapie, permettono di ridurre i sintomi e di evitare la comparsa di nuovi flare-up della psoriasi.

Fonti:

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/psoriasis 

https://eurekasante.vidal.fr/maladies/peau-cheveux-ongles/psoriasis.html?pb=causes 

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/psoriasis/traitement 

https://francepsoriasis.org/la-maladie/comprendre/psoriasis/ 

https://dermato-info.fr/fr/les-maladies-de-la-peau/le-psoriasis#psoriasis_en-r%C3%A9sum%C3%A9 

https://www.revmed.ch/RMS/2009/RMS-200/Traitements-topiques-du-psoriasis-en-2009 

https://www.news-medical.net/health/Psoriasis-Epidemiology-(French).aspx 

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https://www.newpharma.fr/cnt/art/335/quelles-sont-les-differences-entre-l-eczema-et-le-psoriasis.html 

https://www.femmeactuelle.fr/sante/sante-pratique/psoriasis-existe-t-il-des-aliments-a-eviter-en-cas-de-crise-2070993

Pubblicata il 26 ago 2021