Dipendenza da farmaci: quali sono i rischi e come disintossicarsi?

Addiction e dipendenza: qual è la differenza?

La dipendenza è uno stato psicologico (impulso ad usare una droga per creare piacere o per annullare la tensione) e a volte fisico (la richiesta del corpo di usare una droga sotto pena di una sindrome da astinenza fisica) caratterizzato da cambiamenti nel comportamento che includono sempre un impulso ad assumere una droga per riguadagnare i suoi effetti e a volte per evitare il disagio della privazione.

L'addiction è caratterizzata dalla dipendenza (ripetuta incapacità di controllare un comportamento) e dal proseguimento di tale comportamento nonostante la conoscenza delle conseguenze negative. Le dipendenze sono varie: tabacco, alcol, sostanze illecite, farmaci (con possibile automedicazione per le droghe da banco senza prescrizione medica), gioco d'azzardo

Quali sono i meccanismi della dipendenza?

I meccanismi neurobiologici della dipendenza sono fortemente legati al "sistema di ricompensa" del cervello. Questo circuito è responsabile della sensazione di piacere che si prova dopo azioni fondamentali (bere, mangiare, fare sesso...) e coinvolge diverse reti di neuroni (principalmente dopaminergici, ma anche serotoninergici e noradrenergici). I recettori delle endorfine hanno anche un ruolo nell'analgesia (riduzione del dolore) e nella sensazione di benessere.

L'uso ripetuto di droghe ha un effetto a lungo termine sulle reti cerebrali (si parla di "plasticità sinaptica", cioè cambiamenti nei sistemi di comunicazione tra neuroni) e disturba la ricerca del piacere. Si osserva quindi un aumento del rilascio di dopamina (la molecola del "piacere e della ricompensa") che provoca un incessante bisogno di piacere. Inoltre, la produzione naturale di endorfine viene gradualmente diminuita e il piacere si ottiene solo attraverso l'assunzione della sostanza esterna (la tolleranza a questa sostanza aumenta e si manifesta un desiderio non appena il consumo viene interrotto).

Altri adattamenti cerebrali finiscono per creare un effetto negativo nel soggetto dipendente (disturbo dell'umore, ansia, irritabilità). Questo stato emotivo negativo, associato alle spiacevoli sensazioni di astinenza (privazione della sostanza che crea dipendenza), diventa poi la motivazione principale per l'uso (si parla di craving, che corrisponde alla necessità compulsiva di usare qualcosa), al di là della ricerca di effetti piacevoli.

Infine, questi meccanismi sembrano alterare il ricordo dell'esperienza, per renderla ancora più piacevole di quanto non fosse, e persistono nel tempo, incoraggiando la ripetizione dell'esperienza.

Quali sono i fattori che contribuiscono alla dipendenza?

Alcuni individui (specialmente i maschi) hanno una predisposizione genetica a sviluppare dipendenze. Il rischio di dipendenza è maggiore se vi è una storia familiare di dipendenza o se vi è un consumo preesistente di altre sostanze (alcol, droghe o altri farmaci). La fragilità psichica (introversione, ansia, depressione, bassa autostima, difficoltà a risolvere i problemi, impulsività, ricerca del brivido, ecc.) e l'esistenza di comorbidità fisiche (malattie croniche) e psichiatriche (disturbo bipolare, disturbi alimentari, disturbo da deficit di attenzione, ecc.) possono anche essere la causa di comportamenti che creano dipendenza.

Al fenomeno della dipendenza contribuiscono anche fattori ambientali, come situazioni di forte stress, un contesto sociale e familiare difficile o la facile disponibilità del prodotto che crea dipendenza (genitori che fumano, che soffrono di disturbi psichiatrici, ecc.) Infine, alcune professioni sono più a rischio di dipendenza (ambiente medico, viaggi con il jet lag, lavoro notturno...).

Quali farmaci possono causare dipendenza?

I farmaci psicotropi

Le benzodiazepine (BZD) sono la causa della dipendenza fisica e psicologica. Essi comprendono ansiolitici (o tranquillanti come alprazolam-Xanax®, bromazepam-Lexomil® o diazepam-Valium®) che riducono l'ansia e le manifestazioni di ansia (insonnia, tensione muscolare, ecc.) e ipnotici/sedativi (o sonniferi come zolpidem-Stilnox® o zopiclone-Imovane®) che hanno lo scopo di indurre e/o mantenere il sonno. 

D'altra parte, è interessante notare che gli antidepressivi di prima linea (escitalopram-Seroplex®, fluoxetine-Prozac®, paroxetine-Deroxat®, sertraline-Zoloft® o duloxetine-Cymbalta® e venlafaxine-Effexor®) non creano dipendenza. Tuttavia, è necessario rispettare la prescrizione senza interruzione brusca e precoce per evitare il rischio di ricadute (tianeptine-Stablon® può essere oggetto di abuso o creare dipendenza, soprattutto nelle persone con dipendenza da alcol).

Gli antidolorifici (o analgesici)

Secondo il tipo di molecola, c'è un possibile rischio di dipendenza. Si tratta di farmaci per il dolore da moderato a grave (oppiacei derivati dall'oppio o oppioidi sintetici):

• La codeina, analgesica e antitosse (medicina per la tosse), può causare dipendenza fisica e il suo uso può essere deviato (usata in un cocktail chiamato Purple Drank che induce euforia e sonnolenza). Si presenta da sola sotto forma di pastiglia (pastiglia Neo-Codion®, codeina Claradol®, codeina Klipal®) o di sciroppo (Euphon®, CodeDrill®, sciroppo Neo-Codion®), ma anche combinata con paracetamolo (CoDoliprane®, Efferalgan Codeine®, Dafalgan Codeine®).
• La diidrocodeina (Dicodin® LP), derivata dalla codeina, può essere prescritta e creare dipendenza.
• Il tramadolo da solo (Contramal®) o in combinazione con il paracetamolo (Ixprim®) comporta un rischio di dipendenza se utilizzato in dosi elevate per un lungo periodo di tempo.
• La morfina (Actiskenan® , Skenan® LP) viene utilizzata in situazioni in cui gli analgesici meno potenti sono insufficienti. 
• Il fentanil (Durogesic®, Actiq®) è 100 volte più potente della morfina e viene utilizzato solo per dolori forti e intrattabili e per brevi periodi. Come molti oppioidi, il fentanil può essere distolto dal suo uso a fini ricreativi.

Tra gli analgesici non oppiacei, il nefopam (Acupan®) ha un'azione centrale ed è autorizzato nei dolori acuti, in particolare nei dolori postoperatori. Inoltre espone il paziente al rischio di dipendenza.

Infine, va notato che il frequente abuso di analgesici (paracetamolo-Doliprane®, Efferalgan®, Dafalgan®) nei pazienti che soffrono di mal di testa contribuisce alla natura cronica (permanente) delle cefalee.

Altri farmaci che possono creare dipendenza

I prodotti eccitanti come la caffeina e la nicotina hanno proprietà che creano dipendenza. Questo effetto è ancora più pronunciato per le anfetamine e i loro derivati:

• pseudoefedrina utilizzata nei decongestionanti nasali come Actifed®, Humex® o Dolirhume®.
• metilfenidato-Ritalin® utilizzato nei bambini per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività
• modafinil-Modiodal® usato in pazienti con narcolessia o ipersonni

Inoltre, gli anestetici (gas medicali come l'ossigeno o il protossido di azoto), i farmaci antiemicrania (che possono essere miscelati con caffeina o antidolorifici), gli antistaminici sedativi (se assunti frequentemente, come l'idrossizina-Atarax®, l'alimemazina-Théralène® o la doxylamine-Donormyl®) e i farmaci anti-parkinson (triexifenidil-Artane®) hanno un potenziale psichico di dipendenza che non deve essere ignorato.

Infine, anche se non contengono sostanze che creano dipendenza, i lassativi (come il bisacodil-Dulcolax®) possono causare dipendenza fisica se usati frequentemente o continuamente (per più di 10 giorni). C'è un rischio di dipendenza e l'irritazione delle mucose porta ad un aumento della stitichezza quando il farmaco viene interrotto.

Come si può prevenire la dipendenza?

Per evitare la dipendenza, è necessario seguire il dosaggio e le condizioni d'uso raccomandate dal medico. 

Quando si fa uso di psicotropi (benzodiazepine): 

• i sonniferi non devono essere assunti regolarmente per un lungo periodo di tempo perché c'è il rischio di dipendenza e di assuefazione con l'aumento della dose;
• la dose di ansiolitici dovrebbe essere gradualmente aumentata per raggiungere la dose minima efficace per limitare gli effetti negativi e il rischio di dipendenza.

C'è una durata massima di prescrizione (4 settimane per gli ipnotici e 12 settimane per gli ansiolitici) poi una nuova valutazione deve essere fatta dal medico. Il trattamento dovrebbe essere interrotto riducendo gradualmente la dose. Il consumo di alcool in concomitanza con questi trattamenti è pericoloso.

Per il trattamento del dolore cronico, gli analgesici dovrebbero essere assunti a intervalli regolari (questo è più efficace che assumerli su richiesta).
Negli altri casi, gli antidolorifici non devono essere usati per più di 5 giorni senza il parere del medico. E nel caso di dolori non cancerogeni, l'uso di morfina dovrebbe essere il più breve possibile, per evitare possibili dipendenze fisiche.

Infine, per evitare la dipendenza dai lassativi e l'aggravamento della stitichezza, si raccomanda una graduale riduzione delle dosi nell'arco di diverse settimane ed è possibile sostituirla con lassativi non irritanti (i cosiddetti lassativi osmotici come Movicol®, Forlax® o Duphalac®). Si consiglia inoltre una dieta ricca di fibre e a basso contenuto di grassi, di bere molta acqua e di praticare un'attività fisica regolare.

Quali sono i rischi di una dipendenza?

Il consumo regolare di un prodotto può essere all'origine di uno stato di adattamento del corpo. Questo stato si traduce in una progressiva diminuzione dell'attività di una sostanza (effetti sempre meno marcati) che porta ad aumentare le dosi per ottenere gli stessi effetti (questo è il fenomeno della tolleranza). Questo espone poi al rischio di sovradosaggio o di overdose, potenzialmente fatale (soprattutto in caso di consumo multiplo: alcol, altre droghe...).

Durante i tentativi di abbandono del consumo, si può osservare la comparsa di una sindrome da astinenza specifica della sostanza con:

• l'astinenza da benzodiazepina, che provoca rimbalzi d'ansia, insonnia, persino crisi epilettiche sotto forma di convulsioni molto pericolose;
• l'astinenza dei farmaci morfinici che porta a dolori diffusi, diarrea e a uno stato di stress psichico e fisico (ansia, insonnia, sudorazione, sensazione di caldo-freddo, naso che cola, palpitazioni, aumento della pressione sanguigna...).

In particolare, alcuni farmaci hanno conseguenze sulle capacità professionali (disturbi dell'attenzione, disturbi della memoria, difficoltà di espressione...). Possono anche avere un impatto sulla guida, con un aumento del rischio di incidenti (questo è in particolare il caso degli psicofarmaci).

Infine, la progressiva perdita di autocontrollo e la dipendenza che ne deriva possono avere conseguenze sociali durevoli e significative: isolamento, emarginazione, abbandono della scuola, perdita del lavoro, deterioramento dei rapporti con l'entourage, problemi finanziari, ecc.

Come effettuare l'astinenza? 

L'astinenza deve essere iniziata sotto il controllo medico del medico curante. Quest'ultimo può anche chiamare uno specialista della dipendenza o uno psichiatra.

La sospensione del prodotto dovrebbe essere graduale e idealmente dovrebbe avvenire in un periodo favorevole (cioè evitare periodi di stress come il lutto, un esame o un trasloco, e dare la preferenza a periodi più tranquilli come le vacanze).

Le dosi dovrebbero essere ridotte in fasi successive per gradi per evitare sintomi di astinenza (convulsioni, insonnia, rimbalzi d'ansia...). Più si arriva alla fine dell'astinenza, più lunghe dovrebbero essere le fasi. E se ci sono segni di astinenza, è importante dirlo al medico, in modo da poter decidere insieme a lui se tornare alla fase precedente o rallentare l'astinenza.

Farmaci concomitanti per ridurre il rischio di complicazioni da astinenza possono essere suggeriti (ad esempio privilegiare antidepressivi non addittivi per il trattamento dell'ansia, attacchi di panico e disturbi fobici, o ancora usare melatonina per l'insonnia).

Durante l'astinenza sono consigliati anche il supporto psicologico, il rilassamento e la gestione dello stress.

Infine, il sostegno a lungo termine da parte dei professionisti della salute (come il medico e il farmacista curante) e dei familiari e amici aiuta a prevenire il rischio di ricadute.

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