Chirurgia dell'epilessia: cosa c'è da sapere!

Che cos'è l'epilessia?

L'epilessia è un disturbo neurologico cronico del cervello che può colpire persone di qualsiasi età. Si verifica con la ricorrenza spontanea di crisi epilettiche, che sono il risultato dell'iperattività di un gruppo di neuroni nel cervello.

Una crisi epilettica comporta brevi episodi di movimenti involontari che interessano una parte del corpo (crisi parziali) o tutto il corpo (crisi generalizzate). Talvolta può essere accompagnata da perdita di coscienza, perdita di controllo della vescica e dei movimenti intestinali, ecc. 

Non esiste un'unica forma di epilessia, ma ci sono forme multiple, caratterizzate da diversi criteri, come la causa, la localizzazione nel cervello, l'età di insorgenza della malattia e il decorso che può essere lieve oppure grave.

I trattamenti per l'epilessia disponibile attualmente possono ridurre la frequenza delle crisi. Tuttavia, quando i farmaci per l'epilessia non sono sufficientemente efficaci, o quando il paziente epilettico è resistente ai farmaci, l'intervento chirurgico diventa un'opzione percorribile.

L'intervento chirurgico può essere previsto in base ai seguenti criteri:

• Frequenza e durata delle crisi epilettiche, 
• Impatto delle crisi sulla vita del paziente, 
• Esistenza di un focus epilettogeno specifico (un’area cerebrale nella quale si verificano crisi parziali in modo ricorrente),
• Almeno 2 farmaci usati sul paziente, a dosi terapeutiche, non riescono a tenere sotto controllo le crisi epilettiche. 

Quali sono i criteri per selezionare i pazienti epilettici da sottoporre a interventi chirurgici?

La chirurgia dell'epilessia è adatta solo a un numero ristretto di pazienti e richiede una valutazione pre-operatoria in un specializzata, esami approfonditi e un tempo dedicato alla riflessione. La condizione principale è che sia possibile rimuovere il focus epilettogeno senza il rischio di disabilità associato all'asportazione di un'area del cervello.

Per analizzare il funzionamento del cervello si ricorre a una serie di tecniche di diagnostica per immagini, a una valutazione neuropsicologica e ad altri esami come la valutazione oftalmologica e del linguaggio. Una volta effettuata la valutazione dell'epilessia, il chirurgo sceglie la tecnica chirurgica da utilizzare.

Si possonofare i seguenti esami di diagnostica per immagini:

• Risonanza magnetica dell'encefalo: per visualizzare la lesione cerebrale,
• EEG (elettroencefalogramma) con video sincronizzato: per registrare le crisi,
• Scansione PET (tomografia a emissione di positroni): per studiare l'attività cerebrale,
• SEEG (stereo-elettroencefalografia): prescritta quando la PET non è stata sufficiente a determinare una valutazione pre-operatoria completa. Questo esame serve ad individuare un'area da operare.

Quali sono i diversi tipi di chirurgia dell'epilessia?

Le tecniche di chirurgia dell'epilessia variano e sono adattate in base al paziente. Esistono due tipi di intervento: curativo, che mira a eliminare completamente le crisi, e palliativo, che mira a ridurre la frequenza e la gravità delle crisi. Queste procedure chirurgiche possono essere invasive, minimamente invasive o non invasive.

Gli interventi chirurgici più frequentemente eseguiti sono elencati qui di seguito:

Procedure di ablazione e disconnessione

Operazioni invasive

Esistono diverse strategie chirurgiche, a seconda della sede, della lesione sottostante e dell'estensione della zona epilettogena.

Amigdalo-ippocampectomia selettiva (AHSel)

L'AHSel è una procedura chirurgica, più comune e importante nei pazienti adulti, per rimuovere selettivamente l'amigdala, l'ippocampo e il giro paraippocampale. Questa procedura mira a eliminare la fonte delle crisi epilettiche colpendo specificamente le regioni cerebrali associate all'epilessia temporale.

Resezione temporale

Questa procedura prevede l'asportazione di una parte del lobo temporale, l'area del cervello spesso associata alle crisi epilettiche. Viene eseguito in anestesia con una tecnica microchirurgica.

Resezione extra temporale

La resezione è extra-temporale quando la zona epilettogena che viene rimossa è al di fuori del lobo temporale. Le cause più comuni di questa condizione sono le disfunzioni cerebrali, come la displasia corticale focale, i tumori benigni o le malformazioni vascolari epilettogene (ad esempio i cavernomi).

Emisferectomia o emisferotomia

Si tratta di un’opzione radicale riservata ai casi gravi di epilessia nei bambini, in cui parte o tutto l'emisfero cerebrale viene rimosso per tenere sotto controllo le crisi.

Callosotomia o chirurgia callosa

Questa procedura prevede la sezione parziale o totale del corpo calloso, la struttura che collega i due emisferi cerebrali, al fine di prevenire la diffusione e la gravità delle crisi epilettiche.

Trasfezione subpiale multipla (MST)

Si tratta di una procedura in cui il chirurgo isola il focolaio epilettico, distruggendo le reti di fibre nervose sotto la corteccia per impedire la diffusione dell'attività epilettica, tagliando le vie di trasmissione sotto la membrana protettiva del cervello.

Operazioni meno invasive

Termocoagulazione (minimamente invasiva)

Questa tecnica, nota anche come termoterapia laser interstiziale, prevede di applicare calore per distruggere in modo selettivo i tessuti responsabili delle crisi epilettiche. Per scegliere questa tecnica, la zona epilettogena deve essere piccola e definita con precisione.

Radio-neurochirurgia cerebrale con Gamma Knife o radiochirurgia stereotassica (non invasiva)

Questa tecnica di radiochirurgia consiste nell'irradiare la zona epilettogena inviando fasci precisi di radiazioni sulle cellule cerebrali. La Gamma Knife consente un'elevata precisione nell'erogazione delle radiazioni, limitando i danni ai tessuti sani circostanti.

Procedure di stimolazione

Quando le procedure di resezione e disconnessione non sono indicate o non sono efficaci, le procedure di stimolazione possono essere considerate come cure palliative. La stimolazione prevede l'invio di impulsi elettrici direttamente o indirettamente nel cervello tramite elettrodi, con l'obiettivo di interrompere le onde cerebrali epilettiche.

Procedure invasive

Stimolazione del nervo vago (VNS)

Si tratta di un'alternativa chirurgica che può rafforzare l'effetto del trattamento farmacologico. Un dispositivo a batteria impiantato sotto la pelle nella clavicola invia impulsi elettrici al nervo vago, modificando il funzionamento elettrico dei neuroni coinvolti nell'origine o nella diffusione delle crisi epilettiche. La stimolazione del nervo vago ha anche un effetto positivo sulla vigilanza e sull'umore e può alleviare i sintomi depressivi nei pazienti.

Stimolazione cerebrale profonda (DBS)

Viene effettuata in anestesia generale. Due elettrodi sottili vengono inseriti in aree specifiche del cervello coinvolte nell'insorgenza delle crisi epilettiche. Gli elettrodi sono collegati a un generatore di impulsi che eroga la stimolazione elettrica. Questo generatore viene posizionato in posizione addominale o pettorale ed è collegato agli elettrodi tramite connettori e prolunghe sottocutanee.

Procedure non invasive

Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

Utilizza campi magnetici, applicati alle aree del cranio in cui si verificano le crisi, per modulare l'attività cerebrale, talvolta esplorata nel contesto dell'epilessia.

Terapia di stimolazione del nervo trigemino (TNS)

Questa tecnica prevede la stimolazione elettrica esterna del nervo trigemino del viso per influenzare l'attività elettrica del cervello e ridurre le crisi.

Conclusione

La scelta del tipo di intervento chirurgico per l'epilessia dipende da una serie di fattori, tra cui il tipo di epilessia, la localizzazione delle crisi, la risposta ai trattamenti farmacologici e le preferenze del paziente. Valutazioni approfondite e consulti con un'équipe sanitaria sono essenziali per determinare l'approccio chirurgico migliore per ogni caso.

La chirurgia non è sempre un'opzione per i pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico. Nei casi in cui è possibile, questo approccio non sempre dà risultati positivi al 100%. Per questo è importante che la ricerca sull'epilessia continui, al fine di sviluppare nuove terapie. Alcune ricerche stanno già dando risultati promettenti.

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