Il Covid-19 è una malattia respiratoria?

Il Covid-19 è una malattia respiratoria?

Zoom sulla fisiopatologia del Covid-19

Natura del virus e descrizione:

Il virus responsabile dell'attuale pandemia globale, il Covid-19 (COronaVIrus Disease 2019), ha il nome scientifico: SARS-CoV-2. Appartiene alla famiglia dei coronavirus (CoV), il cui nome è legato alla presenza di una corona in superficie, comune ai virus di questa famiglia di virus. Sono responsabili di infezioni virali più o meno gravi. È stato identificato come "SARS-Cov-2" perché non è il primo di questa famiglia di virus ad infettare l'uomo. In effetti, il SARS-Cov si riferisce al coronavirus responsabile della sindrome respiratoria acuta grave (SRAS), identificato in Cina nel 2002 e responsabile di un'epidemia mortale. Un'altro della stessa famiglia è stato trovato nel 2012 in Medio Oriente, chiamato MERS-Cov.

Infatti, SARS-Cov-2 è il settimo virus della famiglia dei Coronavirus ad essere stato identificato come un agente patogeno umano, cioè in grado di infettare la specie umana.

Come si manifesta l'insufficienza respiratoria? 

Tropismo polmonare:

Figura 1. Il tropismo polmonare - Immagine in vitro dell'infezione da SARS-Cov-2 delle cellule delle vie respiratorie

Fonte: The New England Journal Of Medicine - SARS-Cov-2 Infection of airway cells

Per i pazienti sintomatici, la tosse è in prima linea nelle forme sintomatiche, insieme alla febbre e all'anosmia. 

Attraverso la revisione sistematica di 148 studi in 9 paesi, è possibile identificare i sintomi più frequenti della malattia:

1. Febbre 78%
2. Tosse secca 57%
3. Anosmia 25%
4. Dispnea 23%
5. Stanchezza 31%

Fonte: SARS-COV 2,“pathogenesis, and Advancements in Diagnostics and Treatments”.

Il Covid-19 Severo o “Severe Covid-19” è rappresentato nel diagramma qui sotto che mostra l'intero percorso della patologia.

Figura 2. Severe Covid

Fonte: New England Journal of Medicine, 2020.

Dopo il cosiddetto periodo di incubazione, c'è un periodo cruciale di 7 giorni in cui compaiono i primi sintomi, spesso una sindrome simil-influenzale ma con la tosse. Alla fine di questi 7 giorni, se si verifica la dispnea (e si verifica in circa il 40% dei pazienti sintomatici), è considerata nella gravità della malattia.

Il Covid-19 è una malattia speciale perché un paziente con respiro corto è gravemente malato, ed è una grande novità per le pneumopatie virali (infezioni polmonari causate da virus). Si differenzia da queste altre malattie per la sua rapida progressione, dove può verificarsi improvvisamente la cosiddetta desaturazione dell'ossigeno.

La pratica clinica rivela l'esistenza di quella che viene chiamata "dispnea gioiosa": il paziente è senza fiato o "dispneico", ma non avverte necessariamente il suo entourage o i team medici, perché non si rende conto della gravità dei sintomi. Tuttavia, questo paziente dispneico può trovarsi rapidamente in desaturazione perché senza un precedente allarme non è stato messo sotto sorveglianza respiratoria. Per questo motivo, non appena compare la dispnea, il ricovero in ospedale è quasi sistematico: il monitoraggio a domicilio non è adeguato e questo spiega il problema centrale e attuale del numero di letti d'ospedale.

D'altra parte, tra i pazienti sintomatici: il 14% dichiara una malattia grave e il 5% va in terapia intensiva.

Un disturbo polmonare caratteristico evidenziato?

Gli specialisti mostrano un disturbo polmonare "caratteristico" sulle radiografie. Per "caratteristica" si intende l'evidenziazione di immagini radiologiche che indirizzano il team medico verso la diagnosi di Covid-19, nel contesto attuale. Si osserva la presenza di opacità focali, bilaterali, simmetriche predominanti alle basi polmonari.

Figura 3. Caratteristico scanner toracico del Covid-19

Fonte: Severe Covid-19 -Source : New England Journal of Medicine, 2020.

Attualmente non si parla di diagnosi differenziale, data l'alta probabilità di essere infettati da Covid-19, ma questo potrebbe essere discusso al di fuori di questa crisi. Per il momento, queste immagini permettono di fare a meno di una diagnosi biologica, cioè l'esplorazione di tessuti o fluidi biologici.

Comorbidità frequenti

Il Covid-19 è una malattia respiratoria che non si verifica principalmente nei pazienti con problemi respiratori. In effetti, i pneumologi pensavano che gli asmatici sarebbero stati particolarmente colpiti. Infine, non sono i più colpiti, infatti, le comorbidità che si riscontrano più comunemente sono l'ipertensione arteriosa, le malattie cardiovascolari, il diabete I e II, le malattie renali, l'obesità.

Le malattie respiratorie sono solo al secondo posto. Questo può essere spiegato, ad esempio, nei pazienti con fibrosi cistica, perché i pazienti sono abituati ai gesti di barriera, alla distanza e a proteggersi con il riflesso. Il Covid-19 è quindi una malattia respiratoria che non si verifica nei pazienti con problemi respiratori e questo è in parte dovuto al fatto che questi soggetti si allontanano naturalmente.

Figura 4. Frequenza delle comorbidità

Fonte: Review -More than Pneumonia distinctive features of SARS-Cov-2 Infection. From Autopsy Findings to Clinical Implications : A systematic Review

Un disturbo polmonare con meccanismi caratteristici

Una constatazione abbastanza semplice ma lugubre ha sostenuto l'esistenza di un particolare meccanismo nell'instaurazione della malattia. L'obiettivo era quello di confrontare i polmoni autoptici dei pazienti morti di influenza con quelli dei pazienti morti di Covid-19 e ciascuno in parallelo con i polmoni sani, al fine di estendere il confronto ad un controllo.

Questo studio ha mostrato una vera e propria vasculopatia polmonare (danno ai vasi dei polmoni). Esiste infatti una coagulazione intravascolare limitata ai polmoni, il che significa che si formano trombi (coaguli di sangue) nei capillari polmonari. Il trombo è il prodotto finale di una coagulazione inadeguata e intempestiva. Questo fenomeno è probabilmente caratteristico dal Covid-19 in quanto è poco conosciuto (forse poco esplorato) in altre patologie virali polmonari. 

Tutto questo spiega perché l'uso degli anticoagulanti ha trasformato la gestione terapeutica dei pazienti ospedalizzati. La vasculopatia è in realtà più importante in Covid-19 che in influenza.

Questo stesso studio comparativo ha evidenziato una sovraespressione dei geni legati alla vasculopatia in Covid-19 rispetto all'influenza. È quindi questa componente vascolare polmonare, che non si trova necessariamente nell'influenza, che rende il Covid-19 una patologia così particolare.

Una maggior parte di forme asintomatiche

Le forme asintomatiche sono, a priori, le più frequenti: secondo l'INSERM, i casi asintomatici riguardano dal 20 al 50% dei pazienti infetti. Questa stima è ovviamente discutibile a causa della difficoltà di identificare questi pazienti, che sono per definizione senza "sintomi visibili".

Questa è un'osservazione che è stata stabilita in particolare in uno studio effettuato sulla nave da crociera giapponese "Diamond Princess". A bordo, infatti, c'era un vero e proprio cluster dell'epidemia e tutti hanno potuto essere testati e monitorati.

I passeggeri a bordo erano 3700, di cui 712 infetti e 410 asintomatici.

96 dei pazienti asintomatici sono seguiti più da vicino (testati quotidianamente mediante PCR) :

• 11 dei quali hanno sviluppato i sintomi entro 4 giorni, mostrando variabilità nell'insorgenza dei sintomi;
• Il 20% aveva ipertensione;
• Il 9% aveva il diabete;

Questo evidenzia anche che la presenza di ipertensione o di diabete preesistente non porta necessariamente a casi gravi.

• I pazienti più anziani hanno la carica virale negativa più lenta.

Questo studio dimostra che l'età può essere un fattore progressivo della carica virale (CV): i pazienti più anziani non hanno necessariamente una CV più alta, ma diminuisce più lentamente. Più i pazienti sono anziani (curva rosa qui sotto), più è probabile che abbiano difficoltà a liberarsi del virus.

Figura 5. Valori dei punti di incrocio nel test RT-PCR di individui asintomatici con infezione da SARS-CoV-2

Fonte: Natural history of Asymptomatic SARS-COV-2 Infection

Altre manifestazioni extra-polmonari 

Le associazioni neurologiche del COVID-19

Nel complesso, sono stati segnalati pochi casi di disturbi del sistema nervoso centrale e periferico, soprattutto in relazione al numero totale di pazienti.

• 8 casi di encefalite descritte;
• Le encefalopatie sono infrequenti o non specifiche;
• 3 casi di encefalomielite;
• 19 casi descritti di sindrome di Guillain Barré, che è una malattia virale neurologica;
• 88 casi di ictus, ma la vera origine di questi ictus è sconosciuta.

Tuttavia, le comuni lesioni del sistema nervoso periferico sono anosmia e agueusia, probabilmente a causa della vicinanza delle terminazioni nervose alle vie respiratorie superiori. È molto comune (86%) quando è cercata.

Le associazioni digestive ed epatiche del COVID-19

La diarrea è frequente, ma rimane un sintomo variabile e non specifico della malattia. Compaiono anche altri sintomi digestivi come nausea, vomito, dolori addominali, perdita di appetito: ma si tratta di sintomi associati alla malattia in modo non specifico e relativamente poco importante.

Inoltre, le anomalie epatiche sono segnalate ma non sono specifiche e accompagnano la sindrome respiratoria. Ci sono anche specifici disturbi renali e cardiologici descritti nella letteratura medica.

Come stiamo trattando il Covid-19 oggi?

Attualmente non esiste un trattamento antivirale specifico per la malattia. Gli studi in corso stanno studiando le combinazioni di antivirali.

L'obiettivo è quello di alleviare i sintomi per facilitare la risoluzione naturale dell'infezione.

Tuttavia, la gestione dipende dallo stadio di gravità della malattia: in ospedale si può introdurre l'ossigenoterapia per trattare la dispnea a cui si aggiungono corticosteroidi e anticoagulanti a seconda delle condizioni del paziente.

Va notato che i corticosteroidi (sui quali c'era diffidenza all'inizio dell'epidemia, soprattutto durante la prima ondata) sembrano essere efficaci se c'è una sindrome da disagio respiratorio acuto (cioè pazienti sotto ventilazione meccanica, intubati e ventilati). D'altra parte, la terapia con corticosteroidi non è efficace nei casi meno gravi. Numerosi studi dimostrano che il desametasone e l'idrossicortisone riducono significativamente la mortalità nei casi gravi di Covid-19. D'altra parte, l'uso di anticoagulanti si è dimostrato efficace in considerazione della componente trombotica della malattia.

Conclusione

In sintesi, si tratta di una patologia respiratoria con sintomi dominanti (tosse, febbre e anosmia) in cui la dispnea è un fattore di gravità. Allo stato attuale delle conoscenze non vi sono quasi più sequele a lungo termine di tessuto polmonare in quanto tale. I pazienti muoiono di insufficienza respiratoria, ma va notato che il primo trapianto di polmone su un paziente francese di Covid è stato eseguito all'ospedale Foch di Suresnes, e che ci sono ancora pochissimi trapianti al mondo, appena dieci.

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