Spondilite anchilosante: sapere tutto
Cos'è la spondilite anchilosante?
Definizione
La spondilite anchilosante (SPA), conosciuta anche come spondilite anchilosante, pelvispondilite reumatica è un reumatismo infiammatorio cronico (RIC) appartenente al gruppo delle spondiloartropatie che hanno caratteristiche comuni. La spondilite anchilosante è la forma più tipica e grave di spondiloartropatia. Può colpire lo scheletro assiale ma anche le articolazioni periferiche e/o le entesi.
È una malattia autoimmune, cioè una malattia in cui il sistema immunitario va oltre il suo ruolo di difesa contro gli agenti esterni per attaccare le cellule del corpo stesso. È inizialmente caratterizzata da danni allo scheletro assiale, cioè alle articolazioni della colonna vertebrale (rachide) e del bacino (articolazioni sacroiliache).
Nei pazienti con SPA, c'è prima di tutto un'infiammazione acuta (che si verifica improvvisamente ed evolve rapidamente) dell'entesi, cioè la parte dell'osso dove si inseriscono i tendini, i legamenti e le capsule (involucri che circondano le articolazioni). Questo si chiama entesite.
Questa infiammazione si placa poi per lasciare una cicatrice fatta di tessuto fibroso, che si ossificherà col tempo. Queste ossificazioni sono chiamate entesofiti. Sono visibili ai raggi X.
L'evoluzione di questa patologia è lenta, con episodi di flare-up (attacchi dolorosi), intervallati da periodi di remissione (riduzione dei sintomi della malattia).
La spondilite anchilosante è accompagnata da diverse manifestazioni extra-articolari e può evolvere, dopo diversi anni, verso un irrigidimento delle zone colpite (anchilosi) e una perdita di mobilità.
Tuttavia, la diagnosi precoce e la gestione della malattia rendono l'anchilosi rara e riducono l'impatto di questa malattia sulla qualità della vita dei pazienti.
La spondilite anchilosante è comune?
La spondilite anchilosante è il secondo reumatismo infiammatorio cronico (RIC) più comune, dopo la poliartrite reumatoide. Colpisce 40.000 persone in Italia.
Colpisce entrambi i sessi, ma con una predominanza maschile (3 uomini per 2 donne) e generalmente si verifica nei giovani adulti tra i 20 e i 30 anni.
È stata proposta una nuova terminologia che descrive meglio il fenotipo clinico di un paziente con spondiloartrite (SpA):
- Spondiloartrite assiale (SpA assiale)-Radiografica = con sacroileite radiografica = (SA)-Non radiografica = senza sacroileite radiografica
- Spondiloartrite articolare periferica (SpA periferica)-Erosiva-Non erosiva
- Spondiloartrite entesitica periferica (SpA entesitica)
Sintomi e complicazioni della spondilite anchilosante
Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi della spondilite anchilosante appaiono nella parte bassa della schiena (dolore lombare) e a livello del sedere. I dolori di solito iniziano di notte e svegliano chi ne soffre. Il più delle volte, sono accompagnati da una rigidità mattutina che richiede un periodo di riscaldamento.
In generale, nella colonna vertebrale, l'infiammazione colpisce inizialmente le vertebre della parte bassa e media della schiena, e poi può diffondersi alla parte alta della schiena e alle vertebre cervicali. Causa dolore alla colonna vertebrale.
Le articolazioni sacroiliache sono la zona in cui il sacro (l'osso che unisce la colonna vertebrale e il bacino) si collega alle due ossa iliache (le principali ossa dell'anca). L'infiammazione può verificarsi in queste articolazioni su uno o entrambi i lati, o anche essere "oscillante" (cioè alternata da un lato all'altro).
La spondilite anchilosante può colpire anche le articolazioni tra lo sterno (un osso piatto nella parte anteriore e centrale della gabbia toracica) e le clavicole e quelle tra lo sterno e le costole, ma anche le articolazioni periferiche come le anche, le ginocchia e le spalle.
Anche le entesi del tallone, il tendine d'Achille o la pianta del piede possono essere infiammati (questo causa un dolore chiamato talalgia). Questo è anche il caso di un dito o di un alluce, che può diventare gonfio e doloroso (si dice "a forma di salsiccia" e si chiama dattilite).
Più raramente, altre parti del corpo possono essere colpite:
- l'infiammazione raggiunge la parte anteriore dell'occhio (uveite anteriore) nel 25% dei pazienti: l'occhio diventa rosso e doloroso e c'è una diminuzione dell'acuità visiva e fotofobia (aumento della sensibilità alla luce);
- Il danno della pelle sotto forma di psoriasi si verifica nel 15-20% dei pazienti;
- Anche l'intestino può essere colpito, più spesso con dolore e diarrea.
C'è un legame tra le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), compresa la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa (RCU), e la spondilite anchilosante. Un tipo di batterio, Escherichia coli, può essere coinvolto.
Nelle forme più gravi della malattia, si possono osservare alcune deformità, come la saldatura della spina dorsale in un unico blocco che porta a una vera anchilosi.
Cause e fattori di rischio della spondilite anchilosante
Le cause della spondilite anchilosante sono ancora sconosciute, ma alcuni fattori genetici e ambientali sembrano essere coinvolti nello sviluppo della malattia.
C'è effettivamente un background genetico: dall'80 al 90% dei pazienti con spondilite anchilosante sono portatori del gene HLA B27 (Human Leukocyte Antigene). Questo gene è classicamente presente nel 7-8% degli italiani e va notato che si può portare questo gene e non avere mai la malattia, o al contrario, avere la malattia senza avere questo gene.
Fattori ambientali come il fumo o un disturbo della flora intestinale (alterazione del microbiota o disbiosi) potrebbero anche essere all'origine dello sviluppo della malattia.
Diagnosi della spondilite anchilosante
La diagnosi precoce della spondilite anchilosante permette un trattamento rapido ed efficace, riducendo così i sintomi infiammatori ed evitando le complicazioni.
Si basa essenzialmente sull'interrogatorio del paziente e su un esame clinico, i cui obiettivi sono localizzare con precisione le zone dolorose e determinare gli esami da effettuare successivamente. Viene effettuato da un medico curante, che poi chiederà il parere di un reumatologo.
Per questo, i medici hanno criteri clinici per diagnosticare la SPA:
- I criteri di Amor, un totale di 6 punti dei quali permettono la diagnosi.
Valutano la presenza di alcuni sintomi come:
- dolore notturno e rigidità mattutina;
- artrite asimmetrica;
- dolore alle natiche;
- gonfiore di un dito o di un alluce ("salsiccia");
- talalgia (dolore al tallone) o altre entesopatie (malattia che colpisce le inserzioni di tendini, legamenti e capsule sulle ossa)
- irite (infiammazione dell'iride);
- uretrite (infiammazione dell'uretra), cervicite (infiammazione della cervice) o balanite (infiammazione del glande);
- diarrea;
- psoriasi;
- enterocolopatia cronica (infiammazione dell'intestino grande o piccolo);
- sacroileite (infiammazione dell'articolazione sacroiliaca).
La classificazione di Amor prende anche in considerazione la presenza dell'antigene HLA B27 e/o una storia familiare di SPA, sindrome di Reiter, psoriasi, enterocolopatie croniche. Controlla anche se c'è un miglioramento del dolore entro 48 ore dopo l'assunzione di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei).
Più recentemente, i criteri europei dell'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) permettono di classificare la spondilite come assiale o periferica.
Una SPA si dice assiale se :
- il paziente ha avuto dolori lombari per più di 3 mesi;
- l'età di insorgenza della SPA è inferiore a 45 anni;
- la localizzazione dell'infiammazione è sacroiliaca sull'imaging e il paziente ha più di 1 segno di SPA, o il gene HLA-B27 è presente ed è associato alla presenza di più di 2 altri segni di SPA.
I segni di SPA considerati dall'ASAS sono il dolore infiammatorio spinale, l'artrite, l'entesite (danno infiammatorio a un tendine, legamento o capsula), il danno infiammatorio alle dita, l'uveite, Malattia di Crohn o colite ulcerosa (RCU), psoriasi, una risposta ai FANS, una storia familiare di SPA, la presenza del gene HLA-B27, e CRP elevato (C-Reactive Protein, una proteina di infiammazione).
Al contrario, la spondilite è classificata come periferica se:
- il paziente ha solo sintomi periferici (danno delle articolazioni degli arti)
- il paziente ha artrite, entesite o dattilite (alluce o dito a forma di salsiccia)
- Più di un segno di SPA categoria A (uveite, psoriasi, malattia di Crohn o rettocolite ulcerosa, infezione recente, HLA-B27 positivo, coinvolgimento sacroiliaco su imaging) o più di due altri segni di SPA categoria B (artrite, entesite, dattilite, dolore infiammatorio spinale, storia familiare di SPA)
Successivamente, vengono eseguiti esami del sangue per cercare segni di infiammazione (CRP) e la presenza di autoanticorpi.
Le radiografie della colonna vertebrale e del bacino aiutano a localizzare i primi danni articolari nelle zone dolorose del corpo.
Ulteriori test possono includere la risonanza magnetica e/o la TAC delle articolazioni sacroiliache e spinali, e gli ultrasuoni delle articolazioni periferiche dolorose (ad esempio, il tallone o la palla del piede).
I trattamenti della spondilite anchilosante
Gli obiettivi del trattamento della spondilite anchilosante sono di combattere il dolore legato all'infiammazione, evitare l'irrigidimento, prevenire possibili complicazioni e migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Il trattamento è completo (trattamenti medici e non medici) e viene effettuato da un'equipe multidisciplinare (medico generico, reumatologo, fisioterapista, chiropodista, terapista occupazionale, ecc.)
Trattamento sintomatico del dolore
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono prescritti come trattamento di prima linea per ridurre il dolore spinale e delle articolazioni periferiche. Migliorano la mobilità dei pazienti.
Si consiglia di usarli secondo la sintomatologia (a richiesta), senza superare le dosi prescritte. Infatti, i FANS presentano un rischio digestivo (ulcera, perforazione, emorragia) che aumenta con la dose. Sono quindi combinati con un protettore gastrico, come gli inibitori della pompa protonica o IPP, tra cui l'omeprazolo (Mopral®) o l'esomeprazolo (Inexium®). Inoltre, l'uso prolungato di FANS può aggravare o promuovere l'insufficienza cardiaca.
Gli analgesici, come il paracetamolo (Doliprane®, Efferalgan® o Dafalgan®) o gli oppiacei, sono prescritti in caso di insufficiente controllo del dolore, intolleranza o controindicazione ai FANS.
I corticosteroidi locali, per infiltrazione direttamente nell'articolazione dolorosa, possono essere considerati per ridurre l'infiammazione a livello locale. Gli steroidi orali, come il prednisone (Cortancyl®) o il prednisolone (Solupred®) non sono raccomandati. Se il loro uso è necessario, dovrebbe essere alla dose più bassa possibile, in un breve ciclo.
Trattamento di base
Quando i FANS non sono sufficientemente efficaci nel ridurre il dolore, il medico prescrive una terapia modificante la malattia per ridurre o eliminare gli attacchi di dolore e controllare la progressione della spondilite anchilosante. Questi trattamenti hanno effetto dopo diverse settimane.
La scelta del trattamento di base dipende dalla forma della malattia:
- Sulfasalazina (Salazopyrin®), leflunomide (Arava®) e metotrexato (Novatrex® o Metoject®) possono essere utilizzati dopo il fallimento del trattamento sintomatico nelle forme periferiche della malattia (coinvolgimento delle articolazioni degli arti); nessuna indicazione per manifestazioni periferiche o entesitiche;
- Bioterapie (trattamenti con organismi viventi o sostanze provenienti da questi organismi), come gli anti-TNF alfa, tra cui infliximab (Remicade®) ed etanercept (Enbrel®), o gli inibitori dell'interleuchina 17A come secukinumab (Cosentyx®) e ixekizumab (Taltz®), sono indicati in tutte le forme di SPA, in caso di fallimento dei FANS (almeno 2 classi per almeno 15 giorni ciascuna) ma solo dopo una valutazione preliminare (esplorazione della funzione renale ed epatica in particolare). Richiedono un monitoraggio rigoroso, compresa la gestione degli effetti collaterali infettivi, neoplastici (proliferazione di cellule cancerose) e allergici. La loro prescrizione iniziale viene fatta in ospedale, e solo gli specialisti possono rinnovare il trattamento.
Va notato che nelle forme assiali non radiografiche e in assenza di segni biologici o di risonanza magnetica di infiammazione, questo trattamento non è indicato:
- Per le forme periferiche, i biomedicinali come anti TNF, anti IL17 o anti IL 23, dovrebbero essere considerati in caso di malattia attiva dopo un trattamento convenzionale di fondo del tipo MTX (metotrexato);
- In caso di inefficacia o intolleranza, un secondo farmaco biomedico può essere considerato;
- In caso di remissione o di bassa attività mantenuta per almeno 6 mesi sulla biomedicina, la biomedicina può essere distanziata progressivamente o le dosi ridotte.
>>> Da leggere il nostro articolo "Cos’è una bioterapia? Speciale malattie infiammatorie" <<<
La chirurgia
È indicata nelle forme molto invalidanti di SPA, quando una grande articolazione è gravemente colpita e si osservano deformità significative.
Può per esempio consistere nell'installazione di una protesi d'anca quando l'articolazione coxo-femorale (che permette di unire la coscia al bacino) è danneggiata.
Trattamento non farmacologico
È inseparabile dal trattamento medicinale e permette di combattere i dolori, di evitare l'irrigidimento della colonna vertebrale e delle articolazioni colpite e permette di accompagnare la riabilitazione socio-professionale dei pazienti.
Si rivolge a tutti i pazienti con SPA, dall'inizio della malattia. Comprende esercizi regolari di ginnastica (rafforzamento muscolare e tecniche di rilassamento), riabilitazione (fisioterapia individuale o di gruppo), terapia comportamentale e terapia occupazionale con consigli sulle posture e i gesti da adottare per combattere il dolore.
Anche l'informazione e l'educazione terapeutica del paziente fanno parte di questa cura.
Convivere con la spondilite anchilosante
Follow-up della malattia e dei suoi trattamenti
Il follow-up della spondilite anchilosante permette al medico di valutare l'attività della malattia e di controllare l'efficacia e la comparsa di eventuali effetti indesiderati dei trattamenti.
È importante rispettare il ritmo delle consultazioni e degli esami programmati dal medico curante e/o dal reumatologo. In generale, e tranne che per le emergenze, la frequenza raccomandata di consultazione con il reumatologo è una o due volte all'anno.
Tuttavia, alcuni trattamenti che modificano la malattia, come le bioterapie (anti-TNF alfa), richiedono una più stretta supervisione medica a causa dell'aumentato rischio di infezione. I pazienti devono essere consultati prontamente se sviluppano una febbre superiore a 38°C o qualsiasi altro segno di infezione.
Il metotrexato richiede anche un regolare monitoraggio biologico:
- ematologico (conta ematologica completa o emocromo, piastrine): monitoraggio ogni 15 giorni per i primi 3 mesi, poi mensile;
- renale (urea, creatinina): mensile
- epatico (albumina, transaminasi, bilirubina): mensilmente.
L'integrazione di acido folico ≥ 5 mg/settimana è raccomandata a distanza dall'assunzione di metotrexato al fine di ridurre la tossicità gastrointestinale ed epatica di questo trattamento, senza ridurre significativamente la sua efficacia.
In caso di dolore o arrossamento dell'occhio, o sensibilità alla luce, è necessario consultare urgentemente un oftalmologo. Controllerà se si tratta di uveite (infiammazione dell'uvea dell'occhio).
Il dolore allo stomaco può anche indicare intolleranza al trattamento (specialmente se vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei).
Educazione terapeutica del paziente
L'educazione terapeutica del paziente, realizzata dal medico curante, dal reumatologo o da altri professionisti della salute, contribuisce al miglioramento o al mantenimento dello stato di salute, a una migliore conoscenza e comprensione della malattia e dei benefici dei trattamenti medici e non medici.
Permette anche di imparare i gesti giusti per proteggere e alleviare le articolazioni, di imparare a monitorare l'evoluzione della malattia, di riconoscere i segni di aggravamento e di acquisire il riflesso per consultare rapidamente, al fine di prevenire complicazioni evitabili. Permette quindi una migliore autogestione (più autonomia) e permette anche di rendere consapevoli le persone vicine dei vincoli della malattia, dei trattamenti e delle ripercussioni che ne derivano. Una formazione all'autoiniezione può essere utile anche per certi trattamenti modificanti la malattia somministrati per via sottocutanea (SC), come il metotrexato (Metoject®) o certe bioterapie (Enbrel® e Humira®).
Partecipare attivamente a tutti i trattamenti non medicinali proposti (esercizi muscolari, attrezzature, abitudini di vita, ecc.) e applicare quotidianamente i gesti giusti per alleviare e proteggere le articolazioni, come insegnato dal fisioterapista, dal terapista occupazionale o dal medico curante, permetterà di gestire correttamente la malattia ed evitare l'insorgere di dolorosi flare-up.
Infine, è necessario consultare urgentemente in caso di effetti indesiderati legati a un trattamento o al momento della comparsa di una nuova crisi dolorosa.
Regole igieniche e dietetiche
Smettere di fumare è fondamentale quando si soffre di spondilite anchilosante perché ha un effetto negativo sull'evoluzione della malattia e aumenta la frequenza degli attacchi dolorosi.
Non ci sono alimenti specificamente raccomandati nella SPA, ma è necessaria una dieta equilibrata: ricca di proteine (carne, pesce, uova), povera di sale (soprattutto se vengono prescritti corticosteroidi), zuccheri e grassi. Infatti, aiuta a ridurre il rischio cardiovascolare (maggiore in caso di malattia infiammatoria).
Una dieta ricca di calcio e un'integrazione di vitamina D sono anche raccomandati per prevenire la demineralizzazione ossea (osteoporosi), che è più comune nelle malattie infiammatorie.
Infine, è importante controllare il proprio peso per evitare l'eccesso di peso che è dannoso per le articolazioni e la colonna vertebrale.
Probiotici (batteri buoni) e prebiotici (fibre solubili per nutrire i batteri buoni), da assumere a distanza dai pasti ed evitando le bevande calde, possono anche essere proposti per migliorare l'equilibrio della flora intestinale (microbiota).
Inoltre, l'attività fisica è altamente raccomandata e deve essere adattata all'età e alle capacità dell'individuo. Il nuoto, in particolare, aiuta a prevenire la rigidità e le deformità mobilitando delicatamente le articolazioni.
Spondilite anchilosante e vita professionale
Quando si soffre di spondilite anchilosante, è importante non muovere troppo la colonna vertebrale. Si dovrebbe anche evitare uno sforzo fisico prolungato o il trasporto di carichi pesanti.
Durante un'interruzione del lavoro a seguito di un attacco doloroso, la visita del medico del lavoro può aiutare a valutare l'idoneità del paziente al lavoro e, se necessario, proporre misure appropriate come l'adattamento della postazione di lavoro o la riclassificazione del lavoro.
Dopo più di 30 giorni di assenza, una visita di ritorno dal medico del lavoro è obbligatoria entro otto giorni.
Spondilite anchilosante e gravidanza
La spondilite anchilosante non ha alcun impatto sul corso della gravidanza. Tuttavia, alcuni dei suoi trattamenti (metotrexato, leflunomide, ecc.) sono controindicati nelle donne incinte perché possono essere tossici e causare malformazioni nel feto (effetto teratogeno).
Se desiderate avere un figlio e avete la spondilite anchilosante, è quindi indispensabile prendere un appuntamento con il vostro medico per pianificare la gravidanza. I trattamenti che sono tossici per il bambino devono essere interrotti ed eventualmente sostituiti da trattamenti compatibili con la gravidanza.
Gli effetti della SPA sulla gravidanza sono variabili: si può osservare una stabilizzazione della malattia, un miglioramento o la comparsa di nuovi attacchi.
In conclusione, la spondilite anchilosante è una malattia reumatica infiammatoria relativamente comune che colpisce principalmente la colonna vertebrale e il bacino. Si verifica nei giovani e può avere un impatto reale sulla qualità della vita dei pazienti. Un approccio multidisciplinare (medico curante, reumatologo, fisioterapista, terapista occupazionale, ecc.), sia non medicinale che medicinale, è quindi necessario per controllare l'evoluzione della malattia con l'obiettivo di raggiungere la remissione o una bassa attività della malattia ed evitare l'insorgere di flare-up dolorosi.
Société Française de rhumatologie
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/spondylarthrite-ankylosante/definition-facteurs-favorisants
https://www.vidal.fr/recommandations/1777/spondylarthrite_ankylosante/la_maladie/
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Pubblicata il 8 dic 2019 • Aggiornato il 23 giu 2021
