Artrite psoriasica: sapere tutto

Cos'è l'artite psoriasica?

Definizione

L'artrite psoriasica (AP), conosciuta anche come reumatismo psoriasico, è un reumatismo infiammatorio cronico (RIC). È una malattia autoimmune che appartiene al gruppo delle spondiloartriti, tra cui la spondilite anchilosante (SPA), l'artrite reattiva (di solito scatenata da un'infezione) o l'artrite associata alla malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI, tra cui il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa).

Si traduce in un'infiammazione delle articolazioni che provoca dolore e rigidità che si sveglia di notte, richiedendo un significativo risveglio mattutino e i cui sintomi peggiorano quando si riposa.

Si evolve attraverso periodi di flare-up (attacchi dolorosi), intervallati da periodi di remissione (riduzione dei sintomi della malattia).

È spesso presente in pazienti con psoriasi (una malattia infiammatoria cronica della pelle), ma il 20% dei pazienti con artrite psoriasica non ha una storia di coinvolgimento della pelle.

Quanto è comune l'artrite psoriasica?

Si stima che circa 100.000 persone in Italia soffrano di artrite psoriasica. Colpisce sia gli uomini che le donne e compare in media tra i 30 e i 50 anni.

Tra il 20 e il 30% delle persone con psoriasi sviluppano l'artrite psoriasica. E circa l'80% dei pazienti con artrite psoriasica hanno la psoriasi.
I segni di coinvolgimento delle articolazioni di solito appaiono 5-10 anni dopo i primi sintomi cutanei.

Sintomi e complicazioni dell'artrite psoriasica

Sintomi principali

I danni articolari nell'artrite psoriasica variano da individuo a individuo e possono ricordare altre malattie reumatiche infiammatorie croniche (RIC).

Esistono forme periferiche della malattia caratterizzate da :

• infiammazione delle entesi (entesite), che sono le aree in cui i legamenti e i tendini si inseriscono nelle ossa, in particolare nei polsi, nelle ginocchia o nelle caviglie, causando dolore alle articolazioni
• Infiammazione dell'articolazione di un dito o di un alluce (dattilite) che provoca gonfiore (dito o alluce "a salsiccia") e dolore.

Va notato che questi disturbi alle articolazioni degli arti sono asimmetrici (solo su un lato del corpo), a differenza di quelli visti nei pazienti con poliartrite reumatoide (PR).

Esistono anche forme assiali della malattia con coinvolgimento delle articolazioni della colonna vertebrale, che causano dolori al collo o lombari, che possono ricordare la spondilite anchilosante (SPA).

È importante notare che :

• questi dolori si svegliano di notte;
• le articolazioni devono essere riscaldate al mattino per almeno 30 minuti;
• il dolore diminuisce con l'esercizio fisico e peggiora con il riposo.

Infine, i pazienti con artrite psoriasica possono essere molto stanchi.

Possibili complicazioni

Se non trattata, l'artrite psoriasica può portare a una rigidità cronica delle articolazioni (nota come "anchilosi") e persino a una deformità irreversibile delle articolazioni (con distruzione ossea o osteolisi). Queste complicazioni possono portare a un'importante disabilità funzionale.

In alcuni casi, l'artrite psoriasica può essere accompagnata da infiammazione degli occhi (uveite), malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI, tra cui il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa), disturbi del ritmo cardiaco o anomalie della valvola cardiaca.

Anche altre comorbidità sono più frequentemente presenti nei pazienti con artrite psoriasica: problemi cardiovascolari, malattie infettive, manifestazioni di ansia-depressione (soprattutto nei pazienti con forme cutanee della malattia), osteoporosi, obesità, ecc.

Cause e fattori di rischio dell'artrite psoriasica

Come la psoriasi o altre malattie reumatiche infiammatorie croniche (RIC), vari fattori genetici e ambientali sono stati associati allo sviluppo dell'artrite psoriasica.

Infatti, è stato scoperto che le persone che hanno il gene HLA B27 nei loro cromosomi hanno un rischio maggiore di sviluppare l'artrite psoriasica (o psoriasi). Questo gene è presente nel 25% delle persone con artrite psoriasica.

I fattori di rischio ambientali includono stress, traumi fisici o emotivi e infezioni (ad esempio streptococciche).

Altri fattori di rischio sospetti per l'artrite psoriasica includono la sindrome metabolica, l'obesità, il diabete di tipo 2 e l'ipertensione arteriosa.

Infine, la psoriasi cutanea, soprattutto nelle forme estese e gravi, così come quelle che coinvolgono le unghie (psoriasi ungueale), il cuoio capelluto, i genitali o le pieghe della pelle (psoriasi invertita), aumenta il rischio di sviluppare l'artrite psoriasica.

Diagnosi dell'artrite psoriasica

La diagnosi di artrite psoriasica si basa essenzialmente sull'esame clinico del paziente da parte del reumatologo o del dermatologo (in caso di psoriasi cutanea).
Deve essere effettuata il più presto possibile per evitare deformazioni articolari irreversibili e invalidanti.
Tuttavia, tra i pazienti con psoriasi a placche, si stima che 1 paziente su 2 non abbia una diagnosi di artrite psoriasica.

Tra gli esami complementari, si esegue un esame del sangue per dimostrare la presenza o l'assenza di fattori reumatoidi e di anticorpi anti-peptidi ciclici citrullina anti-CPP (si tratta di anticorpi o immunoglobuline che permettono di differenziare le diverse forme di artrite). I marcatori di infiammazione (proteina C-reattiva CRP e velocità di sedimentazione VS) sono anche ricercati...
A differenza della poliartrite reumatoide, questi campioni di sangue sono strettamente negativi nella maggior parte dei casi. Questo esame permette quindi di eliminare la poliartrite reumatoide dalla diagnosi.

A volte può essere utile effettuare la tipizzazione HLA-B27 (un antigene che si trova sulla superficie dei globuli bianchi di alcune persone), che è molto spesso associato alla spondilite anchilosante ed è positivo solo nel 50% dei casi di artrite psoriasica.

Una radiografia della zona dolorosa, delle mani, dei piedi o della colonna dorso-lombare può anche essere eseguita, ma di solito, e soprattutto all'inizio della malattia, è strettamente normale.

Per migliorare la diagnosi dell'artrite psoriasica, il gruppo internazionale GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) ha sviluppato 5 criteri diagnostici chiamati CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis):

• Presenza di psoriasi cutanea (2 punti) ;
• Storia personale di psoriasi (1 punto);
• Storia familiare di psoriasi (1 punto);
• Coinvolgimento psoriasico delle unghie (1 punto);
• Fattore reumatoide negativo o assente (1 punto);
• Presenza o storia di dattilia (1 punto);
• Aspetto radiologico di costruzione ossea vicino alle articolazioni (1 punto).

La diagnosi di artrite psoriasica può quindi essere fatta in un paziente con un punteggio ≥ 3.

I trattamenti dell'artrite psoriasica

Il trattamento dell'artrite psoriasica si basa essenzialmente sul trattamento sintomatico dei flare-up, che mira ad alleviare il dolore e ridurre l'infiammazione.

Tuttavia, un trattamento di base, basato su immunosoppressori, può essere prescritto per le forme gravi o quelle che hanno un forte impatto sulla qualità della vita del paziente. Questi ultimi permettono di inibire i meccanismi infiammatori ed evitare la comparsa di ricadute.
Inoltre, la riabilitazione funzionale e l'attività fisica appropriata possono essere aggiunte.

Trattamento dei flare-up

Il trattamento dei falre-up dell'artrite psoriasica si basa principalmente su farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l'ibuprofene (Advil®, Nurofen®, Spedifen®), il ketoprofene (Ketum®, Bi-Profenid®) o il diclofenac (Voltarene®, Flector®).

Antidolorifici come il paracetamolo (Doliprane®, Efferalgan®, Dafalgan®) possono anche essere prescritti per il sollievo dal dolore a breve termine.

Infine, è possibile iniettare corticosteroidi direttamente nell'articolazione o nelle articolazioni dolorose.

Trattamenti di fondo

Immunosoppressori:

Il metotrexato è il trattamento standard di base per l'artrite psoriasica negli adulti. Riduce l'iperattività del sistema immunitario e le reazioni infiammatorie. È generalmente ben tollerato dai pazienti e richiede una dose alla settimana, per via orale (Novatrex®), intramuscolare o sottocutanea (Metoject®).
Gli effetti collaterali più comuni sono disturbi digestivi (nausea e diarrea), malessere, calo dei globuli bianchi e infiammazione della bocca.
Si dovrebbe quindi effettuare un monitoraggio regolare del fegato, dei reni e del sangue. Inoltre, l'integrazione di acido folico, a distanza dall'assunzione di metotrexato, può ridurre la frequenza di alcuni di questi effetti collaterali. Ed è meglio non prendere farmaci antinfiammatori non steroidei mentre si prende il metotrexato.

Come altro immunosoppressore, la ciclosporina (Neoral®) ha un effetto simile al metotrexato. Blocca alcune cellule coinvolte nelle reazioni immunitarie. I suoi principali effetti collaterali sono la tossicità renale e la pressione alta, che devono essere monitorati regolarmente. Attualmente non è ufficialmente indicato per il trattamento dell'artrite psoriasica ma può essere prescritto per il trattamento della psoriasi.

Anche la sulfasalazina (Salazopyrin®) è talvolta usata nel trattamento dell'artrite psoriasica, ma non ha un'indicazione ufficiale. Può portare a gravi complicazioni alla pelle, al sangue o al fegato.

Anche la leflunomide (Arava®) è un farmaco immunosoppressore che può essere prescritto per il trattamento dell'artrite psoriasica negli adulti, ma la sua azione è lenta: è necessario un ritardo di 2 o 3 mesi prima di poter giudicare l'efficacia del trattamento.

Bioterapie:

Inoltre, le bioterapie (trattamenti che utilizzano organismi viventi o sostanze derivate da questi organismi) sono prescritte come trattamento di seconda linea in caso di controindicazione o mancanza di risposta ai trattamenti abituali. A causa dell'aumento del rischio d'infezione, richiedono un controllo medico completo (anche dentale) prima di iniziare il trattamento e la loro prescrizione iniziale è riservata agli specialisti ospedalieri.

Tra questi, gli anti-TNFα sono principalmente utilizzati. Infatti, il TNF (Tumor Necrosis Factor) è una proteina, prodotta in eccesso nei pazienti con artrite psoriasica, che partecipa all'infiammazione. Legandosi al TNF, questi farmaci bloccano la sua azione e riducono le reazioni infiammatorie. Sono somministrati in forma iniettabile: per infusione, come infliximab (Remicade®), o per via sottocutanea, come etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®) e certolizumab (Cimzia®). Anche i loro biosimilari possono essere prescritti.

Vengono utilizzate anche altre bioterapie: si tratta di inibitori delle interleuchine umane, molecole coinvolte nell'infiammazione. Questi includono ixekinumab (Taltz®), utekinumab (Stelara®) e secukinumab (Cosentyx®). Si tratta di soluzioni iniettabili, somministrate per via sottocutanea.
Queste bioterapie richiedono anche un controllo medico regolare a causa dei loro effetti collaterali, in particolare il rischio di infezione.

Aprelimast (Otezla®) è un nuovo immunosoppressore, usato come trattamento di seconda linea per l'artrite psoriasica negli adulti in caso di fallimento, controindicazione o intolleranza alla ciclosporina o al metotrexato. Inibisce un enzima chiamato fosfodiesterasi, che è coinvolto nella produzione di citochine (messaggeri del sistema immunitario). Sembra essere modestamente efficace, ma poiché è ben tollerato, può essere utile in combinazione con altri trattamenti.

Tofacitinib (Xeljanz®) inibisce gli enzimi, Janus chinasi, coinvolti nella produzione di citochine coinvolte nell'infiammazione e nell'immunità. Viene prescritto in combinazione con metotrexato, nel trattamento del reumatismo infiammatorio negli adulti, in caso di risposta inadeguata o intolleranza a un altro trattamento di fondo. I suoi effetti collaterali più comuni sono l'aumento dei livelli di colesterolo nel sangue.

Infine, abatacept (Orencia®) aiuta a prevenire che il sistema immunitario attacchi il normale tessuto articolare inibendo l'attivazione delle cellule T (cellule del sistema immunitario). È usato per trattare l'artrite psoriasica negli adulti che non hanno risposto alla terapia modificante la malattia, compreso il metotrexato. Attualmente non è rimborsato in questa indicazione. Come altre bioterapie, può causare gravi infezioni, compresa la tubercolosi, e reazioni allergiche.

Trattamenti non farmacologici

Oltre ai trattamenti farmacologici, si possono istituire programmi di rieducazione funzionale. Sono organizzati da soli o in gruppo da un fisioterapista e aiutano a limitare la rigidità, preservare la mobilità articolare, migliorare la forza muscolare, prevenire la deformità e alleviare il dolore. Queste attività sono adattate in base al danno articolare.

Le ortesi possono anche essere prescritte per limitare i movimenti articolari, prevenire le deformità e alleviare il dolore dei pazienti.

Infine, la chirurgia può essere considerata nei casi di infiammazione grave che non risponde al trattamento, portando alla distruzione dell'articolazione. Le deformità possono quindi essere corrette o le articolazioni danneggiate sostituite con protesi.

Convivere con l'artite psoriasica

Adottare uno stile di vita sano

Esercizio fisico

L'attività fisica regolare è raccomandata nella gestione dell'artrite psoriasica, insieme al trattamento. Aiuta a prevenire il deperimento muscolare, ad aumentare la forza delle ossa e a ridurre la rigidità delle articolazioni, il dolore e l'affaticamento.

Tuttavia, si raccomanda di evitare di praticare uno sport troppo aggressivo durante il periodo infiammatorio e di privilegiare sport dolci come il nuoto, l'aquagym, il ciclismo, il nordic walking, lo yoga o il tai chi.

Al di fuori dei flare-up, tutti gli sport possono essere praticati, purché siano adattati alla condizione articolare del paziente e non provochino troppi traumi alle articolazioni (urti, torsioni e rotazioni rapide, ecc.).

Dieta equilibrata

Bisogna privilegiare una dieta equilibrata in stile mediterraneo: privilegiare i cibi crudi come frutta e verdura, il pesce grasso che contiene grassi insaturi buoni (omega 3), la carne bianca, l'olio d'oliva, i cereali e i cibi amidacei, così come le noci, le nocciole e le mandorle.

Gli alimenti industriali trasformati che contengono acidi grassi trans e zuccheri raffinati come torte, salumi, hamburger e bibite dovrebbero essere evitati.

È anche importante avere sufficiente calcio (latticini o Cacit®, Orocal®, Calciforte®) e vitamina D (ZymaD®, Adrigyl®, Uvedose®).

Inoltre, essere in sovrappeso aggrava l'artrite psoriasica (mette un carico supplementare sulle articolazioni già danneggiate). È quindi consigliabile adottare buone abitudini alimentari e fare attenzione al proprio peso.

Infine, bisogna evitare il fumo e limitare l'alcool, perché favorisce i flare-up infiammatori.

Vita professionale 

Il dolore e la fatica causati dall'artrite psoriasica possono avere un impatto sulla capacità del paziente di lavorare. Tuttavia, ci sono alcuni modi in cui le persone con artrite psoriasica possono migliorare la loro vita lavorativa quotidiana:

• Evitare il sollevamento pesante;
• Stretching regolare durante la giornata: piegamento dei polsi, rotazione lenta della testa e delle caviglie e altri esercizi sviluppati con il fisioterapista;
• Cercare di organizzare le giornate e settimane di lavoro secondo il livello di energia e le capacità fisiche;
• Adattate il vostro orario di lavoro: ricordatevi di fare delle pause e di alternare compiti complessi che richiedono energia con compiti più semplici e meno faticosi;
• Usare strumenti progettati per proteggere le articolazioni (tappetini anti-fatica, stecche per le mani o le ginocchia, adattatori per l'impugnatura delle penne, ecc) e buone scarpe;
• Mantenere una buona postura durante le attività quotidiane, eseguire i gesti corretti insegnati dal terapista occupazionale;
• Alcuni adattamenti della postazione di lavoro (altezza della scrivania, posizione seduta adattata, ecc.) o un'eventuale riclassificazione professionale possono essere previsti a seguito di una visita del medico del lavoro;

Gravidanza

È possibile avere figli se si ha l'artrite psoriasica. Tuttavia, alcuni trattamenti sono controindicati durante la gravidanza e l'allattamento (metotrexate, leflunomide) perché comportano un rischio teratogeno (malformazione del feto durante la gravidanza). I farmaci antinfiammatori non steroidei, come l'ibuprofene (Advil®, Nurofen®, Spedifen®), possono anche essere pericolosi durante la gravidanza.

Se desiderate una gravidanza, è quindi importante prendere un appuntamento con il vostro medico prima per adattare i vostri trattamenti (gli anti-TNF e i corticosteroidi sono compatibili) ed è necessario rispettare un ritardo tra la sospensione del trattamento e il concepimento.

Tuttavia, c'è un rischio di trasmissione della malattia al bambino, che dipende dal numero di persone nella famiglia che sono affetti stessi. Se una persona è affetta da artrite psoriasica, il rischio che anche un fratello ne sia affetto è del 10% se nessun genitore è affetto, del 22% se lo è la madre e del 31% se lo è il padre.

In conclusione, l'artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica che è, nella maggior parte dei casi, associata a un coinvolgimento della pelle (psoriasi a placche). Questa malattia è spesso diagnosticata tardivamente, a causa dei sintomi che condivide con altre artriti (poliartrite reumatoide e spondilite anchilosante) e può essere la causa di una reale disabilità. Ecco perché un trattamento multidisciplinare (medico di famiglia, reumatologo e spesso dermatologo) il più precoce possibile, il follow-up dei trattamenti (con lo sviluppo di nuove bioterapie) e uno stile di vita sano (dieta sana e attività sportiva regolare) sono necessari per migliorare la qualità della vita dei pazienti su base quotidiana.

Rhumatisme psoriasique, Vidal

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Pubblicata il 5 lug 2017 • Aggiornato il 14 ott 2021