Tumore del polmone: sapere tutto

Cos'è il tumore del polmone?

Definizione

Il tumore del polmone è la principale causa di morte per cancro. Colpisce principalmente gli uomini, ma sta aumentando significativamente tra le donne. Il principale fattore di rischio identificato è il fumo attivo o passivo.

Conosciuto anche come cancro broncopolmonare o cancro bronchiale, il cancro ai polmoni si sviluppa principalmente dalle cellule del rivestimento dei bronchi e dei bronchioli (condotti che portano l'aria esterna ai polmoni). Più raramente, è possibile che il cancro si sviluppi negli alveoli (piccole sacche dove il gas viene scambiato con il sangue) o nella pleura (la membrana che circonda il polmone).

Ci sono diversi tipi di cancro ai polmoni:

• tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLC) che rappresentano l'85% dei tumori polmonari. Questi includono :
  
  • adenocarcinomi (circa il 45%);
  • carcinomi a cellule squamose (circa il 25%);
  • carcinomi a grandi cellule (circa il 10%);
  • e altre forme molto più rare (tumori carcinoidi, ecc.)
• tumori bronchiali a piccole cellule (CBPC), neuroendocrini, che rappresentano il 15% dei tumori polmonari.

Quanto è comune il tumore del polmone?

Le stime AIRTUM (Associazione italiana registri tumori) parlano di 40.800 nuove diagnosi di tumore del polmone nel 2020 (27.500 negli uomini e 13.300 nelle donne), che rappresentano il 14,1 per cento di tutte le diagnosi di tumore negli uomini e il 7,3 per cento nelle donne.

Il 60% dei tumori ai polmoni viene diagnosticato in fase avanzata. L'età mediana alla diagnosi è di 67 anni per gli uomini e 65 anni per le donne.

L'aspettativa di vita a 5 anni è stimata al 17% e a 10 anni al 10%.

Sintomi e complicazioni del tumore del polmone

Nelle prime fasi della malattia, non ci possono essere sintomi o sintomi che sembrano ordinari in un fumatore o ex-fumatore.

Tuttavia, in uno stadio avanzato, si possono osservare vari sintomi respiratori che richiedono la consultazione del medico curante:

• una tosse che persiste e tende a peggiorare, senza una causa apparente;
• recente mancanza di respiro e difficoltà respiratorie;
• dolore al petto che peggiora con la tosse;
• espettorato contenente sangue (emottisi);
• raucedine della voce che non passa;
• affanno durante la respirazione;
• infezioni polmonari ripetute (bronchite, polmonite, ecc.).

Altri sintomi più generali possono apparire a seconda dell'estensione del tumore (presenza o meno di metastasi):

• stanchezza anormale (astenia);
• difficoltà di deglutizione (disfagia);
• rapida perdita di appetito e di peso;
• edema (gonfiore) del viso o del collo;
• febbre prolungata e mal di testa;
• dolore alle ossa...

Cause e fattori di rischio del tumore del polmone

Ci sono 2 principali fattori di rischio per lo sviluppo del cancro ai polmoni:

• il fumo (attivo o passivo): responsabile dell'85-90% dei tumori polmonari.

In effetti, il fumo di sigaretta contiene più di 7000 componenti chimici, 60 dei quali sono riconosciuti come cancerogeni (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine, benzene, formaldeide, composti radioattivi come il polonio...). Questi componenti sono cancerogeni attraverso numerosi meccanismi come il legame al DNA che induce mutazioni, stress ossidativo, infiammazione o modifiche epigenetiche (modifiche dell'espressione genica senza alterare il DNA).
Si ritiene che il rischio di cancro ai polmoni aumenti sia con la quantità di tabacco fumato che con la durata del tempo in cui una persona ha fumato.

• esposizione professionale e ambientale a componenti tossici.

L'amianto, in particolare, aumenta il rischio di cancro ai polmoni di un fattore 5 in un paziente non fumatore e di un fattore 50 in un paziente fumatore.
Numerosi elementi chimici (cobalto, cromo, cadmio, arsenico, nichel, silice, radon, ecc.), l'esposizione alle radiazioni ionizzanti, gli idrocarburi policiclici aromatici e i gas di scarico dei motori diesel sono anche coinvolti nello sviluppo del cancro ai polmoni.

Infine, le malattie respiratorie croniche (BPCO, enfisema, tubercolosi, ecc.), la cannabis inalata e il consumo di beta-carotene, a lungo termine e in dosi elevate (come dimostra lo studio condotto da Françoise Clavel-Chapelon dell'INSERM-Institut Gustave Roussy), da parte di fumatori o di persone esposte all'amianto, aumentano significativamente il rischio di sviluppare il cancro ai polmoni.

Diagnosi del tumore del polmone

Test diagnostici sistematici

Esame clinico: il paziente viene interrogato dal medico curante per cercare i fattori di rischio (fumo, esposizione a sostanze tossiche, ecc.) ed eventuali cambiamenti nelle condizioni generali.

Il medico ispezionerà il paziente, perforerà il petto e ascolterà i suoni dei polmoni e del cuore con uno stetoscopio, palperà il collo e la zona sopra le clavicole per cercare i linfonodi gonfi, palperà l'addome per valutare le dimensioni del fegato, misurerà la pressione sanguigna e il polso, e calcolerà il BMI (Body Mass Index)

Esame biologico: con l'aiuto di un esame del sangue, viene effettuata una stima della funzione renale prima dell'iniezione. Un test dell'emostasi, con misurazione del tasso di protrombina (TP), tempo di tromboplastina parziale attivato (TCA) e conta delle piastrine, può essere prescritto per facilitare la gestione successiva (per i campioni istologici).

Radiografia del torace: eseguita dalla parte anteriore e laterale, lo scopo di questo esame è quello di rivelare la presenza di anomalie nei polmoni, utilizzando una macchina a raggi X. Tuttavia, la radiografia non può distinguere se l'anomalia osservata è benigna o maligna. Può anche essere normale quando è presente un cancro ai polmoni (specialmente per i piccoli tumori).

Scansione toracica o tomografia computerizzata (TC): richiede l'iniezione di un mezzo di contrasto (spesso iodio) in assenza di controindicazioni (insufficienza renale). Questo esame permette di prendere una successione di immagini del polmone in sezioni orizzontali e di identificare la presenza di un'anomalia, così come le sue dimensioni e la sua posizione. Tuttavia, la scansione non dà alcuna informazione sul tipo di cellule cancerose.

Fibroscopia bronchiale con biopsia: la biopsia è spesso eseguita durante una fibroscopia bronchiale. Si tratta di inserire un tubo sottile e flessibile, collegato a una luce e a una microcamera, che, inserito attraverso una narice, permette di osservare l'interno della trachea e dei bronchi.

Un esame patologico e/o citologico viene effettuato su frammenti di tumore prelevati tramite biopsia. Questo esame, effettuato a occhio nudo e poi al microscopio da un medico specialista, conferma la diagnosi di cancro ai polmoni. Fornisce informazioni precise sul tipo di cancro (a piccole cellule o non a piccole cellule), cerca alterazioni molecolari (mutazione del gene EGFR o traslocazione ALK o ROS, ecc.) e, se eseguito dopo un intervento chirurgico, stima lo stadio del cancro.

Quando una biopsia fibroscopica non è fattibile, il team medico può prelevare un campione di tumore o di liquido pleurico attraverso la parete del torace, o un campione di linfonodo, in anestesia locale. Il campionamento dei tessuti può anche essere eseguito durante un'esplorazione chirurgica, richiedendo una breve permanenza in ospedale.

Esami per la valutazione dell'estensione

Scanner iniettato o risonanza magnetica: sistematica in caso di cancro al polmone non a piccole cellule (NSCLC), permette di creare immagini precise del cervello e quindi di cercare la presenza di lesioni o metastasi cerebrali.

Tomografia a emissione di positroni (PET, PET-CT, PET Scan o Petscan): Un esame indolore che produce immagini trasversali di tutto il corpo dopo che un tracciante (un prodotto debolmente radioattivo) è stato iniettato nel sangue. Questo tracciante ha la particolarità di legarsi alle cellule tumorali e quindi permette la ricerca di lesioni extra-cerebrali o metastasi.

TAC addominale: eseguita contemporaneamente alla TAC toracica, permette l'esplorazione del fegato e delle ghiandole surrenali.

Classificazione TNM

Questa classificazione è necessaria per la scelta della strategia terapeutica.

1. T = Dimensione del tumore:

• TX: Tumore primario sconosciuto o tumore provato dalla presenza di cellule maligne nelle secrezioni broncopolmonari ma non visibile agli esami radiologici ed endoscopici.
• T0: Nessun tumore identificabile.
• Tis: Carcinoma in situ (cancro molto localizzato).
• T1: Tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione maggiore, circondato dal polmone o dalla pleura viscerale (membrana che circonda il polmone), senza evidenza di invasione a monte dei bronchi lobari alla broncoscopia (cioè non nei bronchi del tronco):
  
  • T1a(mi): adenocarcinoma minimamente invasivo;
  • T1a: ≤ 1 cm ;
  • T1b: > 1 cm e ≤ 2 cm ;
  • T1c: > 2 cm e ≤ 3 cm.
• T2: Tumore maggiore di 3 cm, ma 5 cm o meno, o con una delle seguenti caratteristiche:
  
  • invasione di un bronco staminale indipendentemente dalla sua distanza dalla carina (divisione della trachea in bronco staminale sinistro e destro) ma
  • senza invasione della carina;
  • invasione della pleura viscerale;
  • presenzea di atelettasia (collasso o retrazione degli alveoli polmonari) o polmonite ostruttiva
    
    • T2a: > 3 cm ma ≤ 4 cm ;
    • T2b: > 4 cm ma ≤ 5 cm.
• T3: Tumore superiore a 5 cm e 7 cm o meno o associato a nodulo/i tumorale/i separato/i e nello stesso lobo, o che invade direttamente :
  
  • la parete toracica (compresi i tumori del vertice) ;
  • il nervo frenico ;
  • la pleura parietale o il pericardio parietale.
• T4: Tumore più grande di 7 cm o associato a noduli polmonari separati o che invade direttamente: mediastino, cuore o grandi vasi, trachea o carina, diaframma, nervo ricorrente, esofago o corpo vertebrale.

2. N = Adenopatia regionale (nodes per linfonodi in inglese):

• Nx: Invasione locoregionale sconosciuta.
• N0: Nessuna metastasi linfonodale regionale.
• N1: Metastasi linfonodali peribronchiali omolaterali e/o ilari omolaterali, compresa l'estensione diretta.
• N2: Metastasi linfonodali mediastiniche omolaterali o subcariniche.
• N3: Metastasi linfonodali mediastiniche o ilari controlaterali o scalene, omo o sopraclaveare controlaterale.

3. M = Metastasi:

• M0: Nessuna metastasi a distanza.
• M1: Esistenza di metastasi:
  
  • M1a: Noduli tumorali separati in un lobo controlaterale, o noduli pleurici o pleurite maligna o pericardite maligna;
  • M1b: Metastasi extra-toraciche singole in un singolo organo;
  • M1c: Metastasi extratoraciche multiple in uno o più organi.

Stadi del tumore del polmone

La classificazione TNM permette quindi di differenziare diversi stadi di cancro al polmone:

• Cancro localizzato (stadi I e II):

• Cancro localmente avanzato (stadio III):

• Cancro metastatico (stadio IV):

Valutazione pre-terapeutica

Durante una riunione di consultazione multidisciplinare (RCP), si stabilisce una valutazione pre-terapeutica. Identifica le comorbidità e valuta la fattibilità delle diverse opzioni di trattamento. Include una valutazione di :

• il punteggio di performance ("performance status" o PS) del paziente:

Fonte: Guide du parcours de soin : Cancers broncho-pulmonaires, HAS; Institut national du cancer

• indice di massa corporea (BMI), pari al peso (kg) diviso per l'altezza al quadrato (m2), e la ricerca della perdita di peso nei 3 mesi precedenti;
• fumo, così come l'incoraggiamento e il sostegno per smettere di fumare.

I trattamenti del tumore del polmone

Il trattamento del cancro al polmone differisce secondo il tipo (NSCLC o CBPC) e lo stadio di evoluzione (stadio I, II, III o IV) del cancro.

Le diverse opzioni di trattamento sono:

• chirurgia, se possibile;
• chemioterapia;
• radioterapia;
• terapie mirate;
• immunoterapia;
• trattamenti sintomatici (noti come "best supportive care").

Tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLC)

Cancro operabile (stadi I e II): La chirurgia è il trattamento standard. Consiste nel rimuovere parte o tutto (raramente) il polmone dove si trova il tumore, così come i linfonodi circostanti (dissezione dei linfonodi ilari e mediastinici). In alcuni casi, la chemioterapia convenzionale viene eseguita prima (nota come chemioterapia neoadiuvante) e/o dopo l'intervento chirurgico (se il tumore è ≥ 4 cm o se c'è coinvolgimento linfonodale).

Cancro localizzato nel petto ma inoperabile (stadi 1 e 2): la radioterapia stereotassica, che permette l'irradiazione ad alte dosi di volumi molto piccoli, è la tecnica preferita. In alcuni casi, la radioterapia conformazionale, che distrugge le cellule tumorali con le radiazioni preservando quanto più tessuto sano possibile, può essere offerta, da sola o in combinazione con la chemioterapia. La chemioterapia da sola può anche essere considerata. Infine, in certe situazioni, si esegue la termoablazione (distruzione del tumore con il freddo o il calore).

Cancro localmente avanzato non resecabile (stadio 3): il trattamento consiste in una chemioterapia convenzionale combinata con la radioterapia. In caso di controindicazione alla combinazione dei due, ciascuna di queste tecniche, da sola, può essere considerata. Inoltre, quando l'immunoistochimica (IHC) rileva > 1% della proteina programmed cell death ligand-1 (PD-L1), che permette ai tumori di sfuggire al sistema immunitario, l'immunoterapia durvalumab (Imfinzi®) viene utilizzata come trattamento di consolidamento per 1 anno.

Cancro metastatico (stadio 4): La chirurgia non è offerta come trattamento di prima linea per il cancro bronchiale metastatico. La loro gestione si basa unicamente su approcci farmacologici o sulla radioterapia.

Il tipo di trattamento dipenderà dal tipo di NSCLC: non squamoso (principalmente adenocarcinoma) o squamoso.

In caso di istologia non squamosa, il primo passo è quello di cercare alterazioni oncogene, con almeno la necessità di genotipizzazione di EGFR, e la ricerca di riarrangiamenti ALK, ROS1 e BRAF.

In caso di alterazioni oncogene, diverse terapie mirate possono essere utilizzate in prima linea:

• osimertinib, afatinib, gefitinib, erlotinib se mutazione EGFR ;
• alectinib, brigatinib, ceritinib se traslocazione ALK;
• crizotinib se traslocazione ROS1;
• dabrafenib + trametinib (come trattamento di seconda linea) se mutazione BRAF V600.

In assenza di alterazioni oncogene, il biomarcatore chiave è PD-L1, espresso dalle cellule tumorali. La scelta del trattamento dipenderà poi da:

• il livello di espressione di PD-L1 (≥ 50%);
• le condizioni del paziente (punteggio di performance PS 0-1, 0-2, o 3-4);
• l'età del paziente ≥ o < 70 anni.

Così, se PD-L1 ≥ 50% e il performance score (PS) è 0-1, l'immunoterapia con pembrolizumab (Keytruda®) da solo è usata come terapia di prima linea. Se si osserva una progressione del tumore, viene eseguita una chemioterapia con sali di platino.

Indipendentemente dal livello di espressione di PD-L1 e se PS è 0-2, la combinazione di immunoterapia pembrolizumab con pemetrexed e chemioterapia con sali di platino è tipicamente usata.

Nei pazienti con condizioni generali compromesse, con un PS ≥ 2, la chemioterapia a base di carboplatino da sola, spesso combinata con pemetrexed, è il trattamento standard. Infine, in assenza di immunoterapia e controindicazioni, la terapia mirata con bevacizumab può essere aggiunta alla chemioterapia, come carboplatino + paclitaxel o cisplatino + gemcitabina.

Se c'è una progressione del tumore con un PS di 3 o 4, i medici ricorrono alle cure palliative.

Nella situazione di istologia a cellule squamose, la ricerca di alterazioni oncogenetiche non è rilevante, tranne che per i non fumatori o i fumatori leggeri (< 15 pacchetti-anni). PD-L1 rimane un biomarcatore chiave per guidare il trattamento:

• se PD-L1 è ≥ 50%: si usa l'immunoterapia con pembrolizumab monoterapia;
• altrimenti, la chemioterapia rimane uno standard.

Si noti che permetrexed e bevacizumab non sono indicati per il NSCLC non squamoso.

Tumori bronchiali a piccole cellule (CBPC)

Nelle fasi iniziali, si usa la radioterapia e la chemioterapia concomitante:

• La chemioterapia è la più comune: a base di sali di platino (cisplatino o carboplatino) combinata con etoposide.
• Una risposta completa sarà seguita da una radioterapia profilattica al cervello.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata allo stadio metastatico (stadio IV). In questa situazione, l'immunoterapia con atezolizumab o durvalumab in combinazione con la chemioterapia a base di platino ed etoposide sono utilizzate.

Convivere con il tumore del polmone

Follow-up medico

Uno stretto follow-up medico è necessario per diversi anni nei pazienti che hanno ricevuto il trattamento per il cancro del polmone, al fine di monitorare le possibili complicazioni precoci (come l'aplasia febbrile durante la chemioterapia) o tardive (come la neuropatia periferica legata al cisplatino) e per prevenire l'insorgenza di una ricaduta del cancro.

Questo follow-up viene effettuato da un team multidisciplinare composto, tra gli altri, da un medico generico, uno pneumologo, un oncologo, un radiologo, un chirurgo, un nutrizionista o uno psicologo.

Di solito si basa su consultazioni e radiografie del torace ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per 3 anni. Le scansioni del torace e altri esami complementari sono anche effettuati ogni 6 mesi per 2 anni, poi ogni anno per 3 anni.

Uno stile di vita sano

Prima di tutto, è preferibile smettere di fumare per sempre, perché continuare a fumare dopo il trattamento aumenta il rischio di complicazioni dai trattamenti e aumenta il rischio di un secondo cancro.

Per combattere la progressione del cancro e gli effetti indesiderati dei trattamenti, è anche importante mantenere una dieta varia e sufficiente. In particolare, è importante favorire gli alimenti con proprietà antinfiammatorie e ricchi di antiossidanti: frutta e verdura, olio d'oliva, pesce grasso, noci, ecc.

Infine, rimanere attivi e praticare un'attività fisica adattata, regolare e moderata è importante per il corpo e il morale. Camminare, fare giardinaggio o andare in bicicletta può aiutare a combattere la fatica dopo il trattamento.

Sostegno psicologico

È importante comunicare e condividere i vostri dubbi e le vostre paure sulla malattia (comparsa di nuovi effetti collaterali, domande su un nuovo trattamento) con il vostro medico, ma anche con chi vi circonda. È anche utile rivolgersi a gruppi di discussione e associazioni di pazienti con la stessa malattia. È anche possibile unirsi a comunità di pazienti online come il forum Tumore del polmone di Carenity. Se necessario, si può considerare un supporto psicologico (psicologo, psichiatra, ecc.).

In caso di difficoltà nella vita quotidiana, è possibile richiedere un aiuto a domicilio per i compiti quotidiani (alzarsi, lavarsi, mangiare, attività domestiche, procedure amministrative, organizzazione della vita familiare, ecc.)

Ripresa di un'attività professionale

Un'interruzione del lavoro, la cui durata dipende dal tipo di trattamento e dalle possibili complicazioni post-operatorie, può essere prescritta dal medico curante. Inoltre, si può prevedere un adattamento del ritorno al lavoro, con l'attuazione di un mezzo tempo terapeutico per un breve periodo o un adattamento della postazione di lavoro, per esempio. Infine, dopo un periodo di più di 30 giorni di assenza dal lavoro, è obbligatoria una visita preliminare al medico del lavoro.

In conclusione, il tumore del polmone è la principale causa di morte per cancro e il terzo cancro più comune, per tutti i sessi combinati. Di solito viene diagnosticato tardi, in fase avanzata, e il principale fattore di rischio è il fumo. Esistono diversi approcci terapeutici (chemioterapia, radioterapia, terapie mirate, ecc.) e la scelta del trattamento dipende principalmente dal tipo di cancro (cancro del polmone non a piccole cellule NSCLC nell'85% dei casi e cancro del polmone a piccole cellule CBPC nel 15% dei casi).

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Pubblicata il 24 dic 2018 • Aggiornato il 15 set 2021