Tumore del colon-retto: sapere tutto

Cos'è il tumore del colon-retto?

Definizione

Il colon e il retto formano l'intestino crasso, l'ultima parte del tratto digestivo. La funzione principale del colon è quella di assorbire acqua e sale dai residui di cibo (residui ottenuti dopo l'assorbimento dei nutrienti nell'intestino tenue) per formare feci sempre più solide mentre passano attraverso il colon. Le feci sono poi immagazzinate nel retto prima di essere espulse attraverso l'ano.

Il cancro è la trasformazione di una cellula inizialmente normale che prolifera eccessivamente per formare una massa chiamata tumore maligno.

Il tumore del colon-retto comprende 2 tipi di cancro: il cancro del colon e il cancro del retto. Si sviluppano dalle cellule che rivestono la parete interna del colon o del retto.

Nel 60% dei casi, questo cancro colpisce il colon e nel 40% dei casi il retto.

Nel 60-80% dei casi, il cancro colorettale nasce da un tumore benigno, un polipo (di tipo adenomatoso o smerlato) che si trasforma gradualmente in un tumore maligno. Questo processo di trasformazione dura di solito da 5 a 10 anni.

Quanto è comune il tumore del colon-retto?

Il cancro colorettale è il secondo cancro più comune nelle donne dopo il cancro al seno e il terzo cancro più comune negli uomini dopo il cancro ai polmoni al secondo posto e il cancro alla prostata al primo posto.

È anche la seconda causa di morte per cancro in entrambi i sessi.

Nel 2017, il numero di nuovi casi di cancro colorettale è stato stimato in 44.000, di cui 55% uomini e 45% donne, con un'età media alla diagnosi di 71 anni per gli uomini e 75 anni per le donne.

Il tasso di mortalità sta diminuendo grazie allo screening organizzato per i pazienti tra i 50 e i 74 anni, che permette una diagnosi più precoce, e grazie al miglioramento dei trattamenti.

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni (numero di persone vive 5 anni dopo la diagnosi) è del 63%, tuttavia, come per qualsiasi cancro, prima viene diagnosticato e migliori sono le possibilità di sopravvivenza.

Sintomi e complicazioni del tumore del colon-retto

Il tumore del colon-retto può essere spesso asintomatico, ma può anche causare una serie di sintomi non specifici per i quali è necessario consultare il medico per confermare o escludere la diagnosi.

Questi sintomi includono:

• Movimenti intestinali disturbati: stitichezza improvvisa o in peggioramento, diarrea prolungata, alternanza di stitichezza e diarrea, o uno stimolo costante ad avere un movimento intestinale.
• Sangue rosso nelle feci (rettorragia) o feci anormalmente nere (melena).
• Dolore addominale o rettale.
• Una massa alla palpazione dell'addome.
• Segni generali come un'inspiegabile perdita di peso o perdita di appetito, grave affaticamento (astenia), febbre persistente o la scoperta di anemia durante un esame del sangue.

Cause e fattori di rischio del tumore del colon-retto

Diversi fattori aumentano il rischio di sviluppare il cancro colorettale.

Questi fattori di rischio sono:

• L'età, e in particolare l'età superiore ai 50 anni, aumenta il rischio di sviluppare il cancro colorettale. Infatti, 9 persone su 10 colpite hanno più di 50 anni.
• Stile di vita: una dieta troppo ricca di carne rossa/affumicata e/o povera di fibre, consumo eccessivo di alcol, fumo, vita sedentaria, sovrappeso o obesità, ecc.
• Storia personale o familiare di tumore colorettale benigno (adenoma) o cancro colorettale
• Storia personale di malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI)
• Forme familiari di cancro colorettale che sono dovute a mutazioni genetiche (sindrome di Lynch, poliposi adenomatosa familiare, altre).

Il rischio aumenta significativamente quando diversi fattori di rischio sono combinati.

I fattori di rischio dello stile di vita sono fattori modificabili. Quindi, uno stile di vita sano (dieta equilibrata, controllo del peso, attività fisica regolare, non fumare, limitare il consumo di alcol, ecc.) permetterà di ridurre il rischio di cancro colorettale.

Diagnosi del tumore del colon-retto

Screening

Lo screening del cancro colorettale permette l'individuazione di lesioni precancerose e cancerose in una fase precoce, aumentando così le possibilità di cura.

Sono definiti tre livelli di rischio: medio, alto e molto alto. Le raccomandazioni di screening e di follow-up saranno adattate ad ogni livello di rischio.

La popolazione generale tra i 50 e i 74 anni di età, asintomatica e senza predisposizione familiare è considerata a rischio medio.

In questo caso, la strategia di screening si basa su uno screening organizzato, offerto su invito ed effettuato ogni due anni. Questo si basa su un test immunologico per il sangue occulto nelle feci. Se il test è positivo, verrà eseguita una colonscopia.

I pazienti considerati ad alto rischio sono quelli con una storia personale di malattia infiammatoria cronica intestinale (o MICI, compresa la malattia di Crohn o rettocolite emorragica), così come quelli con una storia personale o familiare (primo grado) di adenoma o cancro colorettale.

Per questi pazienti, lo screening individuale sarà effettuato attraverso una consultazione gastroenterologica e un follow-up specializzato. La modalità di screening raccomandata in questo caso è la colonscopia o la cromoendoscopia.

Infine, il livello di rischio molto alto corrisponde alle persone con malattie ereditarie che colpiscono il colon o il retto nella loro famiglia, tra cui:

• Poliposi adenomatosa familiare (PAF)
• Cancro colorettale ereditario non poliposico (sindrome di Lynch).

In questi pazienti, lo screening individuale sarà effettuato e consisterà inizialmente nella ricerca di una possibile mutazione durante una consultazione oncogenetica.

Se il test è positivo, sarà effettuato un follow-up adattato che comprende una consultazione gastroenterologica e una cromoendoscopia (esame complementare alla colonscopia che consiste nel colorare la mucosa per perfezionare l'esame endoscopico) più o meno regolare secondo il contesto.

Se il test è negativo, non ci sarà un follow-up specifico, il paziente sarà considerato a rischio medio e dovrà seguire la strategia di screening organizzata.

Diagnosi del tumore del colon-retto

Per confermare la diagnosi di cancro colorettale, verrà eseguito un work-up diagnostico.

Questo è diviso in due parti:

• La valutazione iniziale, che conferma la presenza del cancro, la sua localizzazione e il tipo.
• La valutazione di estensione, per valutare l'estensione del cancro e quindi definire il suo stadio.

La valutazione iniziale

La valutazione iniziale inizia con un esame clinico (colloquio con il paziente, auscultazione, palpazione dell'addome, ecc.) effettuato da un medico generico o da un gastroenterologo durante una consultazione medica. Il medico chiede le condizioni generali del paziente, la storia medica personale e familiare, i trattamenti e i fattori di rischio.

Un esame rettale digitale (palpazione dell'interno del retto con il dito indice) viene quindi effettuato per diagnosticare la presenza di un possibile tumore nel retto.

Successivamente, il gastroenterologo esegue una colonscopia, un esame dell'interno del colon utilizzando un endoscopio sotto anestesia generale.

Questo esame permette di visualizzare il rivestimento interno del colon e di individuare eventuali lesioni. Questa tecnica permette anche di prelevare campioni (biopsie) di tessuti del colon che sembrano essere anormali e di analizzarli.

La colonscopia con biopsia è l'esame di riferimento per la diagnosi del cancro colorettale.

Infine, viene effettuato un esame patologico del tessuto prelevato durante la biopsia. Questo esame viene effettuato da uno specialista, prima a occhio nudo e poi con un microscopio, e permette di analizzare i tessuti e determinare se sono cancerosi o meno.

La valutazione di estensione

Prima di iniziare il trattamento, verrà effettuato un check-up biologico (analisi del sangue) per valutare lo stato di salute generale del paziente.

Si analizzerà la quantità e la qualità delle varie cellule del sangue, il buon funzionamento del rene e del fegato e la misurazione della concentrazione di un marcatore tumorale chiamato ACE (antigene carcinoembrionale), che può dare un'indicazione sulla presenza di un tumore e sull'evoluzione della malattia. Tuttavia, la misurazione di questo marcatore tumorale ha poco valore diagnostico e sarà utilizzata principalmente per monitorare l'evoluzione dopo il trattamento.

Successivamente, viene eseguita una TAC toraco-addominale-pelvica. Questo esame utilizza raggi X a basso dosaggio per creare immagini trasversali degli organi e quindi cercare anomalie negli organi scansionati, le loro dimensioni e la loro posizione.

Questo esame rileva anche anomalie molto piccole.

Un mezzo di contrasto (di solito iodio) viene iniettato prima dell'esame per visualizzare meglio i vasi sanguigni e per distinguere eventuali anomalie negli organi.

Altri esami radiologici possono essere eseguiti in aggiunta o al posto della scansione toracoaddominale pelvica:

• Risonanza magnetica epatica o TAC toracica: come alternativa alla TAC toraco-addominale-pelvica nei casi in cui l'iniezione di contrasto iodato non è possibile. Gli obiettivi di questi esami sono gli stessi della tecnica precedente.
• Tomografia a emissione di positroni (TEP): questa tecnica consiste nell'iniettare glucosio debolmente radioattivo nel sangue, glucosio che le cellule cancerose consumeranno e fisseranno in misura maggiore delle cellule normali. Così, questa tecnica permette di ottenere immagini precise di aree del corpo ricche di cellule tumorali.

Classificazione TNM del tumore del colon-retto

T (Tumore):

• Tis: carcinoma intraepiteliale o intramucoso
• T1: Tumore che invade la sottomucosa
• T2: Tumore che invade la muscolatura
• T3: Tumore che invade la subserosa
• T4: Tumore che penetra il peritoneo viscerale e/o invade almeno una struttura/organo vicino
  • T4a: Penetrazione del peritoneo viscerale
  • T4b: Invasione di una struttura vicina

N (Invasione dei linfonodi regionali):

• N0: nessuna metastasi linfonodale regionale
• N1: Metastasi in 1 a 3 linfonodi regionali
  
  • N1a: Metastasi in 1 linfonodo regionale
  • N1b: Metastasi a 2-3 linfonodi regionali
  • N1c: depositi tumorali "satellite" nel sottosuolo, o nel tessuto non peritoneale pericolico o perirettale, in assenza di un nodo metastatico
• N2: Metastasi ≥4 linfonodi regionali
  
  • N2a: Metastasi in 4-6 linfonodi regionali
  • N2b: Metastasi in ≥ 7 linfonodi regionali

M (metastasi a distanza):

• M0: nessuna metastasi a distanza
• M1:
  
  • M1a: Metastasi a distanza confinate ad un organo senza coinvolgimento peritoneale: fegato, polmone, ovaio, nodi non regionali...
  • M1b: Metastasi che raggiungono più di un sito metastatico
  • M1c: metastasi peritoneali con o senza coinvolgimento di altri organi

Sulla base di questa classificazione TNM, verrà determinato lo stadio del tumore:

• Stadio I: T1/T2N0M0
• Stadio II:
  
  • IIA: T3N0M0
  • IIB: T4aN0M0
  • IIC: T4bN0M0
• Stadio III: T1-T4/N1-N2/M0
• Stadio IV: allT/allN/M1 (M1a/M1b/M1c)

Trattamenti del tumore del colon-retto

Come per ogni cancro, il trattamento viene stabilito per ogni paziente secondo le sue particolarità (natura del tumore e localizzazione, stadio della malattia, età e condizioni generali del paziente, ecc.)

Per ridurre il rischio di complicazioni durante e dopo il trattamento, è essenziale smettere di fumare e bere alcolici.

I principali trattamenti per il cancro colorettale sono la chirurgia e i trattamenti farmacologici come la chemioterapia convenzionale e/o le terapie mirate. La radioterapia è raramente usata nel trattamento di questo cancro.

Per guidare il trattamento, sarà eseguito una valutazione pre-trattamento, compresa una valutazione cardiovascolare per determinare i rischi cardiaci di un intervento chirurgico con anestesia, una valutazione clinica e nutrizionale per misurare il peso del paziente, l'altezza, calcolare il BMI, cercare la perdita di peso e misurare diverse proteine nel sangue. Per i pazienti di età superiore ai 75 anni, sarà eseguita anche una valutazione geriatrica per rilevare la fragilità.

La scelta del trattamento viene fatta in una riunione di consultazione multidisciplinare (RCP) che coinvolge vari specialisti che determinano il trattamento più appropriato.

Questa scelta viene fatta in funzione delle caratteristiche del cancro e in particolare del suo stadio, determinato grazie alla classificazione TNM.

Trattamento secondo lo stadio del cancro

Per i pazienti con cancro allo stadio I o II, il tumore è limitato al colon o al retto o ha eventualmente raggiunto le strutture adiacenti, ma i linfonodi non sono interessati e non ci sono metastasi.

Per i tumori allo stadio I, il trattamento si basa sulla resezione endoscopica, cioè la rimozione del tumore per via endoscopica per i tumori superficiali.

Per i tumori più infiltranti, verrà eseguita una resezione chirurgica.

Per i tumori allo stadio II, il trattamento di riferimento è la chirurgia, combinata in alcuni casi con la chemioterapia se i fattori di rischio per la recidiva sono stati identificati.

I tumori allo stadio III sono quelli che hanno invaso uno o più linfonodi ma non hanno metastatizzato.

La chirurgia è anche il trattamento standard per i tumori allo stadio III, ma questa sarà seguita entro 8 settimane da una chemioterapia adiuvante (effettuata dopo il trattamento standard), la cui durata varia a seconda del tumore.

Infine, per i tumori allo stadio IV, il cancro ha invaso altri organi formando metastasi. In questo caso, il trattamento consiste in una chemioterapia combinata in certe situazioni con una terapia mirata.

Il trattamento sarà valutato secondo i sintomi e le condizioni generali del paziente, così come il numero e la posizione delle metastasi.

Se il trattamento ha funzionato bene e il tumore è diminuito di dimensioni, verrà discusso l'intervento chirurgico.

Gli studi di imaging possono essere eseguiti più o meno regolarmente durante il trattamento per valutare l'efficacia della chemioterapia e la possibilità di un intervento chirurgico.

La chirurgia

Nel caso del tumore del colon-retto, possono essere utilizzate due tecniche chirurgiche:

• Laparoscopia: tecnica chirurgica in cui il chirurgo pratica una o più piccole incisioni nella parete addominale per osservare l'interno della cavità addominale e poter intervenire sugli organi. È attraverso queste piccole incisioni che una specie di telecamera collegata a uno schermo e strumenti chirurgici vengono passati nell'addome. Il chirurgo opera guardando lo schermo.
• Laparotomia: una procedura chirurgica in cui la parete dell'addome viene aperta attraverso un'incisione che permette al chirurgo di osservare e sentire l'intera cavità addominale.

L'intervento consiste nel rimuovere il tumore e un po' di tessuto sano circostante (margine di sicurezza). A volte è necessario rimuovere parte del colon o del retto dove si trova il tumore. Il chirurgo esegue poi un'anastomosi, cioè collega i due segmenti rimanenti del colon.

In certe situazioni (per esempio, se l'addome è troppo infiammato), si può fare una stomia (colostomia o ileostomia). Il tubo digerente è quindi collegato direttamente alla pelle dell'addome e viene creata un'apertura per evacuare le feci.

Il più delle volte, la stomia è temporanea, ma può anche essere permanente.

La chemioterapia

La chemioterapia è un trattamento anti-cancro che mira ad eliminare le cellule cancerose ovunque si trovino nel corpo. Funziona distruggendo queste cellule o impedendo loro di moltiplicarsi.

Diversi farmaci chemioterapici possono essere usati per trattare il cancro colorettale, da soli o in combinazione con altri farmaci. La maggior parte è somministrata per iniezione, anche se alcuni possono essere dati per via orale sotto forma di compresse.

Le terapie mirate

Le terapie mirate agiscono specificamente bloccando la crescita delle cellule tumorali o bloccando la crescita dei vasi sanguigni che alimentano il tumore con nutrienti e ossigeno.

Questo approccio impedirà quindi lo sviluppo del tumore agendo direttamente sulla sua crescita o agendo sui vasi sanguigni che forniscono gli elementi essenziali per la sua crescita.

Nel caso del cancro colorettale, la terapia mirata viene somministrata in combinazione con la chemioterapia convenzionale.

La scelta del trattamento terapeutico mirato si basa sulla ricerca di una mutazione nel gene RAS, che è presente in circa il 50% dei pazienti e per la quale alcuni trattamenti non sono efficaci. La presenza o l'assenza di questa mutazione permetterà quindi di scegliere la terapia mirata da utilizzare.

Effetti collaterali dei trattamenti

Effetti collaterali legati alla chirurgia

L'affaticamento può essere sperimentato dopo l'intervento, in particolare a causa dell'anestesia o dell'ansia legata all'operazione. Se questa stanchezza persiste, è importante informare il medico.

Il dolore può essere presente dopo l'intervento e può persistere per qualche settimana o qualche mese. Gli antidolorifici possono essere offerti in questo caso. Tuttavia, è importante informare il medico in caso di dolore persistente.

Si possono anche osservare difficoltà di guarigione e può comparire un ematoma o un'infezione a livello della cicatrice. I trattamenti locali possono essere utilizzati per trattare questi, tuttavia è importante informare il medico se questo persiste.

La fistola anatomica è una grave complicazione che si verifica quando la sutura tra i due segmenti del colon o tra il colon e il retto non guarisce correttamente. Il trattamento varia a seconda della gravità.

Altri sintomi possono includere sanguinamento nell'addome, flebite o embolia polmonare, e problemi intestinali (diarrea, costipazione).

Effetti collaterali legati ai farmaci

Per i trattamenti farmacologici utilizzati nel cancro colorettale, gli effetti collaterali possono verificarsi più o meno frequentemente. Ogni farmaco comporta un rischio di effetti collaterali, ma la loro frequenza dipende dal farmaco, dal dosaggio e dall'individuo, con alcune persone che hanno più probabilità di sviluppare effetti collaterali di altre.

Bisogna notare che gli effetti collaterali di un trattamento non sono legati alla sua efficacia. Avere più o meno effetti collaterali non indica che il trattamento sia più o meno efficace.

I principali effetti collaterali comuni alla chemioterapia e alle terapie mirate sono:

• Disturbi digestivi: diarrea, costipazione, nausea e vomito
• Disturbi della pelle: arrossamento, secchezza, prurito e sindrome mano-piede.
• Lesioni della bocca: afte, rossore, dolore
• Perdita di capelli
• Diminuzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine
• Perdita di appetito e cambiamenti nel gusto
• Fatica
• Reazioni allergiche al trattamento
• Problemi respiratori, cardiaci ed epatici
• Sensazione di intorpidimento o formicolio

Alcuni effetti collaterali, specifici delle terapie mirate, possono essere osservati:

• Trombosi (flebite o embolia polmonare)
• Rischio di sanguinamento
• Ipertensione arteriosa
• Problemi agli occhi: occhi che piangono, infiammazione della cornea, ecc.
• Scarsa guarigione della ferita
• Rischio di lesioni alla mascella
• Dolore addominale
• Problemi ai reni
• Disturbi alle unghie
• Alcuni di questi effetti collaterali possono essere evitati o limitati da trattamenti preventivi o consigli pratici.

Controllo medico

Dopo il trattamento del cancro colorettale e per tutta la vita del paziente, sarà necessario un follow-up medico. Questo permetterà la gestione di eventuali effetti indesiderati legati al trattamento chirurgico o farmacologico, l'individuazione di eventuali recidive della malattia, l'attuazione di cure di supporto per migliorare o preservare la qualità di vita del paziente, e la verifica della possibile comparsa di un altro tumore, diverso da quello trattato.

Questo follow-up avrà luogo durante una consultazione con il medico curante e/o da un team specializzato.

Per i primi 5 anni dopo il trattamento, il medico effettuerà un esame clinico ogni 3 mesi per 3 anni, poi ogni 6 mesi per 2 anni.

Gli esami di imaging come l'ecografia o le scansioni addominali e pelviche saranno eseguiti agli stessi intervalli. Una volta all'anno verrà eseguita una scansione toracica.

Una colonscopia sarà effettuata anche più o meno regolarmente, a seconda dei casi.

Infine, il marcatore tumorale ACE può essere misurato ogni 3 mesi in certi casi.

Dopo 5 anni di follow-up senza recidiva o comparsa di un altro tumore, la frequenza degli esami sarà valutata caso per caso. Il medico avvertirà il paziente dei vari sintomi che possono portare alla consultazione (stanchezza, sangue nelle feci, problemi di transito intestinale, dolore addominale, perdita di peso, ecc.)

In conclusione, il cancro colorettale è il secondo cancro più comune nelle donne e il terzo più comune negli uomini. La Francia è uno dei paesi con la più alta incidenza di cancro colorettale, tuttavia il tasso di mortalità sta diminuendo grazie allo screening organizzato. Il trattamento è diverso a seconda dello stadio del cancro e sarà adattato a ciascun paziente. La chirurgia e la chemioterapia convenzionale rimangono i trattamenti principali per il cancro colorettale con la terapia mirata usata per le forme metastatiche.

Il follow-up medico si svolge su diversi anni attraverso consultazioni di controllo associate a diversi esami (clinici, radiologici, ecc.).

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Pubblicata il 14 set 2018 • Aggiornato il 30 dic 2021