Cos'è la terapia ormonale?

Cos'è un ormone?

Per capire la terapia ormonale, bisogna prima capire cosa sono gli ormoni e come funzionano. Gli ormoni sono sostanze chimiche prodotte da specifiche cellule del corpo chiamate ghiandole endocrine. 

Essi sono trasportati dal sangue e agiscono sulle cellule bersaglio con recettori specifici. Partecipano così al funzionamento di alcuni organi (le ovaie e i testicoli secernono ormoni sessuali, la tiroide secerne ormoni tiroidei, il pancreas secerne insulina, ecc.) e intervengono in alcuni processi biologici (crescita, regolazione dei livelli di zucchero nel sangue, regolazione della pressione arteriosa, ecc.) 

Sono messaggeri del sistema endocrino.

Cos'è la terapia ormonale?

Da non confondere con i contraccettivi e i trattamenti ormonali sostitutivi (della menopausa), la terapia ormonale è un trattamento antiormonale che mira a bloccare la produzione o l'azione degli ormoni naturali prodotti dall'organismo e noti per promuovere la crescita di vari tipi di cancro.

A differenza della chemioterapia o della radioterapia, non distrugge direttamente le cellule tumorali, ma inibisce gli ormoni che ne favoriscono la crescita.

Viene utilizzata nei cosiddetti tumori ormono-dipendenti, cioè quelli le cui cellule hanno recettori ormonali sulla loro superficie. Tra questi, i più comuni sono il tumore del seno e il tumore della prostata.

La terapia ormonale: come funziona?

La terapia ormonale può bloccare l'azione stimolante degli ormoni in 3 modi diversi:

• Bloccare la produzione di ormoni a livello centrale con inibizione della secrezione di LH-RH (ormone che stimola l'ipofisi) a livello dell'ipotalamo e LH/FSH (ormoni gonadotropinici secreti dall'ipofisi in risposta alla stimolazione di LH-RH che stimolano i testicoli e le ovaie) e ACTH (ormone che stimola la secrezione di cortisolo alla corteccia surrenale) a livello dell'ipofisi. L'ipotalamo e l'ipofisi sono due ghiandole situate alla base del cervello;
• Bloccare la produzione di ormoni a livello periferico (inibizione della secrezione di estrogeni dalle ovaie, testosterone dai testicoli e androgeni dalle ghiandole surrenali);
• Bloccare i recettori ormonali a livello delle cellule tumorali.

Per chi è la terapia ormonale e quando dovrebbe essere iniziata?

La scelta della strategia terapeutica per il trattamento del cancro si basa sull'età e sull'aspettativa di vita del paziente, sulle condizioni generali, sui risultati anatamo-patologici (ad es. il Gleason score per il tumore della prostata), sui dati biologici (ad es. il recettore degli estrogeni RE per il tumore del seno e il PSA per il tumore della prostata) e sui dati di imaging (ad es. ecografia, mammografia, MRI). ...), le biopsie e infine la classificazione TNM (rispettivamente per la dimensione del tumore, la presenza di nodi o nodes in inglese, la presenza di metastasi).

Nel tumore del seno, la terapia ormonale è indicata quando il carcinoma mammario è infiltrato (⅔ dei tumori sono rilevati in questa fase dalla mammografia) o localmente avanzato (cioè i nodi sono colpiti). Il cancro deve essere ormono-dipendente (RH+) e la terapia ormonale è indicata dopo l'intervento chirurgico e la radioterapia. Poi dura 5 anni.

Nel tumore della prostata, la terapia ormonale è indicata nelle forme localmente avanzate o metastatiche. L'obiettivo è quello di avere una testosteronemia (livello di testosterone nel sangue) < 3 ng/mL. È indicata prima della chemioterapia e quando l'aspettativa di vita stimata è superiore a 10 anni.

La terapia ormonale e il tumore del seno

La maggior parte dei tumori delseno sono ormono-dipendenti (RH+), dipendenti dagli estrogeni (ER+, compreso l'estradiolo).

La terapia ormonale ha un duplice obiettivo: aumentare la sopravvivenza senza recidive e aumentare la sopravvivenza globale dopo l'intervento chirurgico e/o la radioterapia.

A seconda che la donna sia in menopausa o meno, la gestione medicamentosa è diversa.

Se la donna è in pre-menopausa, usiamo :

• Analoghi o agonisti (cioè sostanze che si legano agli stessi recettori come sostanza di riferimento e producono, almeno in parte, gli stessi effetti) della LH-RH (gosereline-Zoladex®, leuproreline-Enantone®) che inibiscono la produzione di LH e FSH e quindi riducono la secrezione di estrogeni.
• o inibitori dell'estradiolo (tamoxifen-Nolvadex®, fulvestrant-Faslodex®) che legano e bloccano i recettori dell'estradiolo, con un'elevata affinità per quelli tumorigeni.

Se la donna è nella post-menopausa, si usano inibitori dell'aromatasi (formestane-Lentaron®, exemestane-Aromasin® o letrozole-Femara® e anastrozolo-Arimidex®). L'aromatasi è un enzima che permette al corpo di continuare a produrre estrogeni, attraverso la trasformazione degli androgeni, nelle donne in menopausa. L'inibizione dell'aromatasi riduce il livello degli estrogeni in circolazione e dei recettori degli estrogeni (RE).

La terapia ormonale e il tumore della prostata

Il tumore della prostata è ormono-dipendente, dipendente dagli androgeni testicolari (90%) e surrenali (10%). Questi androgeni stimolano la crescita del tessuto prostatico e delle cellule tumorali. Sono di 2 tipi: testosterone (la cui forma attiva è il diidrotestosterone o DHT) e DHEA (deidroepiandrosterone).

La terapia ormonale può essere fatta in 2 modi:

• castrazione chirurgica (orchiectomia bilaterale, pulpectomia)
  castrazione "chimica" o "medica", con l'utilizzo di farmaci

Si possono prendere in considerazione diversi trattamenti farmacologici:

• Gli analoghi di LHRH (busereline-Bigonist®, gosereline-Zoladex®, leuproreline-Enantone® e triptoreline-Decapeptyl®) causano desensibilizzazione dell'ipofisi e quindi riducono la secrezione di testosterone e DHEA. Tuttavia, un episodio di "flare up" (picco di secrezione di testosterone) può essere osservato all'inizio del trattamento, quindi i bloccanti dei recettori degli androgeni sono co-prescritti per 2 o 3 settimane. 
• Gli anti-androgeni inibiscono il legame del testosterone ai suoi recettori della prostata (non steroidei: nilutamido-Anandron®, bicalutamido-Casodex®) e ai suoi recettori ipotalamici (steroideo: acetato di ciproterone-Androcur® ).
• Gli antagonisti di LHRH (degarelix-Firmagon® ) si legano ai recettori pituitari e bloccano immediatamente la secrezione di LH e FSH e quindi il testosterone.
• Gli anti-androgeni utilizzati come trattamento di seconda linea nei casi di resistenza ormonale (acetato di abiraterone-Zytiga®), cioè quando il cancro è resistente alla castrazione, inibiscono in modo selettivo, irreversibile e con elevata affinità i CYP17 (enzimi necessari per la sintesi degli androgeni). Sono combinati con corticosteroidi (prednisone-Cortancyl®).
• Gli estrogeni usati come trattamento di seconda linea in caso di resistenza ormonale agiscono sui recettori ipotalamici e bloccano il rilascio pituitario di LH-RH, riducendo così la secrezione di testosterone (estramustina-Estracyt®).

Quali sono gli effetti collaterali della terapia ormonale?

Gli effetti collaterali della terapia ormonale corrispondono agli effetti della menopausa (diminuzione della secrezione di estrogeni e progesterone) e dell'andropausa (diminuzione della secrezione di testosterone).

Gli effetti collaterali immediati sono quindi vampate di calore (bisogna bere bevande fredde, evitare alcol e caffè o rinfrescare la stanza), dolori muscolari e articolari (fare esercizio fisico e usare antidolorifici come il paracetamolo), secchezza delle mucose e della pelle (usare saponi con il giusto pH), perdita di capelli, incidenti tromboembolici (indossare calze a compressione, soprattutto durante i voli a lunga distanza), alcuni disturbi digestivi come la nausea, l'aumento di peso (migliorare la dieta con meno zuccheri e meno grassi e più proteine), la stanchezza (fare sport regolarmente, evitare la caffeina dopo le 16.00...) e i disturbi della libido o l'impotenza (iniezioni nel corpo cavernoso alla base del pene di alprostadil-Edex® e se le erezioni sono insufficienti, uso di sildenafil-Viagra®).

A lungo termine, la terapia ormonale può eventualmente aumentare il rischio di cancro uterino a seconda della durata del trattamento, dell'età e dello stato di menopausa della paziente, con un basso rischio assoluto prima dei 55 anni e una maggiore incidenza nelle donne anziane. Ma questo non sembra influire sulla sopravvivenza, grazie alla diagnosi precoce e alla biologia favorevole (sono quindi necessari regolari controlli ginecologici). Può anche promuovere l'osteoporosi o il rischio di frattura (l'integrazione di calcio e vitamina D è importante).

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