Tumore della prostata: sapere tutto

Cos'è il tumore della prostata?

Definizione

La prostata è una ghiandola del sistema riproduttivo maschile. Ha le dimensioni di una castagna e si trova sotto la vescica, davanti al retto, e circonda l'uretra (il canale attraverso il quale si espelle l'urina). È coinvolto nella secrezione del liquido seminale che, aggiunto agli spermatozoi dei testicoli, forma lo sperma.

Il cancro alla prostata è il cancro più comune negli uomini. Di solito si verifica dopo i 70 anni, e raramente prima dei 50 anni.

Nella maggior parte dei casi (90%), il cancro alla prostata è un adenocarcinoma, che risulta dalla progressiva trasformazione maligna delle cellule del tessuto di rivestimento della prostata. Gli altri tipi di cancro sono altri carcinomi o sarcomi.

Il cancro alla prostata è ormono-dipendente, legato agli androgeni testicolari (90%) e surrenali (10%).

Si tratta di un cancro a crescita lenta (circa 15 anni), da non confondere con l'ipertrofia prostatica benigna (HBP o "adenoma prostatico"), che colpisce quasi tutti gli uomini sopra i 70 anni e corrisponde a un aumento del volume della parte centrale della prostata.

Quanto è comune il tumore della prostata?

In Italia, il cancro alla prostata è il cancro più comune negli uomini oltre i 60 anni, con circa 42.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno (tutte le età).

Tuttavia, con un tasso stimato di sopravvivenza relativa a 5 anni di quasi l'80%, è un cancro con una buona prognosi.

Sintomi e complicazioni del tumore della prostata

Il cancro alla prostata precoce è localizzato e spesso asintomatico (nessun sintomo).

Tuttavia, in uno stadio avanzato, possono comparire alcuni sintomi legati all'aumento di volume della prostata:

• difficoltà a urinare: bisogno frequente di urinare (pollachiuria), bassa velocità di flusso, difficoltà a produrre un flusso costante, sensazione di non aver svuotato completamente la vescica;
• perdita di urina (incontinenza urinaria);
• sangue nelle urine o nello sperma;
• eiaculazioni dolorose, a volte con disfunzione erettile;
• dolore al bacino, ai fianchi o alla parte superiore delle cosce.

In casi gravi, il cancro può colpire anche altri organi. Il paziente può poi soffrire di stanchezza, nausea, perdita di peso e di appetito, dolore alle ossa, ecc.

Cause e fattori di rischio del tumore della prostata

L'età è il principale fattore di rischio per il cancro alla prostata (raro prima dei 50 anni, e diagnosticato in media intorno ai 70).

Gli uomini con una storia familiare, con almeno due parenti stretti (fratello, padre, nonno, zio...) affetti da cancro alla prostata, hanno un rischio maggiore di cancro alla prostata. Tuttavia, la forma sporadica (cioè non ereditaria) rimane la forma più comune di cancro alla prostata.

Anche le caratteristiche etno-geografiche (ad esempio gli uomini afro-caraibici) sono state identificate come un fattore di rischio per lo sviluppo del cancro alla prostata.

Anche la dieta può favorire lo sviluppo del cancro alla prostata: con un consumo eccessivo di grassi animali (soprattutto dalla carne rossa) e un consumo insufficiente di frutta e verdura.

Alcuni inquinanti chimici utilizzati in diverse professioni potrebbero anche essere coinvolti: come pesticidi (clordecone), cadmio, idrocarburi policiclici aromatici, ecc.

Infine, due mutazioni genetiche sono state identificate nel cancro alla prostata: HOXB13 e BRCA2 (quest'ultimo è anche implicato nell'aumento del rischio di cancro al seno o alle ovaie nelle donne).

Diagnosi del tumore della prostata

Durante una consultazione, il medico intervista il paziente per valutare la sua salute generale, la sua storia personale e familiare (in particolare di cancro alla prostata) e l'esistenza di sintomi che possono suggerire un'anomalia della prostata.

Screening

Non esiste uno screening sistematico del cancro alla prostata perché, secondo l'Autorità Nazionale della Sanità (HAS), il suo beneficio sulla mortalità globale non è stato dimostrato ed espone gli uomini a un trattamento eccessivo senza impatto sulla prognosi.

Uno screening annuale individuale per gli uomini dai 50 ai 75 anni con un'aspettativa di vita di più di 10 anni può comunque essere considerato, specialmente se c'è una storia familiare.

Gli esami effettuati sono :

• un esame rettale digitale: il medico inserisce il suo dito indice, protetto da un guanto, nel retto del paziente per sentire la prostata. Questa tecnica permette di controllare il volume, la superficie e la consistenza della prostata. Si sospetta un cancro se la superficie della prostata appare irregolare o con noduli e se la sua consistenza è dura.
• Un esame del sangue del PSA (antigene prostatico specifico): si tratta di una sostanza prodotta dalla prostata, il cui livello normale non dovrebbe superare i 4 ng/ml. Un aumento di questo livello non è sistematicamente sinonimo di cancro: altre situazioni, oltre al cancro della prostata, possono spiegare un livello elevato di PSA (adenoma prostatico, eiaculazione recente, infezione urinaria con prostatite, recente chirurgia della prostata, endoscopia urinaria, ecc.)

Diagnosi clinica

L'esame clinico è difficile. Infatti, il cancro alla prostata è molto spesso asintomatico nelle sue prime fasi.

Tuttavia, alcuni segni clinici possono essere osservati:

• disuria (difficoltà a urinare) o pollachiuria (frequente stimolo a urinare), o più raramente ematuria (sangue nelle urine) in caso di evoluzione intra-prostatica;
• dolori lombari, dolori ossei o uno stato generale di salute alterato quando la malattia è extra-prostatica.

In caso di cancro alla prostata, la prostata appare dura, irregolare e "pietrosa" quando viene toccata.

Il cancro alla prostata può essere sospettato anche in presenza di :

• insufficienza renale;
• anemia (mancanza di globuli rossi), o anche pancitopenia (livelli ridotti di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi);
• flebite ricorrente (dovuta alla compressione venosa iliaca).

Diagnosi biologica

Il PSA (antigene prostatico specifico) è un marcatore di patologie prostatiche (prostatite, ipertrofia benigna, cancro).

• Il livello di PSA totale nel siero è :
  
  • < 4 ng/mL in assenza di patologia prostatica (o anche < 1 ng/mL in un uomo sotto i 50 anni);
  • = 10-20 ng/mL: suggestivo di cancro intra-prostatico (e indica la necessità di una biopsia);
  • > 30 ng/mL: suggestivo di cancro extracapsulare;
  • > 100 ng/mL: suggerisce un cancro metastatico.

Tuttavia, questo livello può essere alto in assenza di malignità (ad esempio, prostatite o infiammazione della prostata).

• il livello di PSA libero/totale è diminuito (< 15-20%) in caso di cancro, e viceversa aumentato (> 15-20%) in caso di adenoma.

Diagnosi istologica

L'analisi dei tessuti è essenziale per fare una diagnosi di cancro, qualunque sia la concentrazione di PSA nel siero (˃ 4 ng/mL).

Una dozzina di biopsie sono poi prese, in diversi punti della prostata, sotto anestesia locale e profilassi antibiotica (uso di fluorochinoloni). Si raccomanda l'approccio ecoguidato transrettale.

L'esame anatomo-patologico permette poi :

• di fare una diagnosi di cancro mostrando le cellule cancerose;
• di specificare l'aggressività del cancro;
• di valutare l'estensione del tumore.

Grado e punteggio di Gleason

Il punteggio di Gleason è usato per determinare il progresso della malattia.

Corrisponde alla somma dei due gradi più comuni all'interno della ghiandola.

Il grado 1 corrisponde a cellule altamente differenziate, mentre il grado 5 corrisponde a cellule scarsamente differenziate.

Se la somma dei due gradi istologici più comuni è superiore a 7, il cancro alla prostata ha una prognosi sfavorevole:

• un Gleason di 6 corrisponde al cancro della prostata più differenziato con una prognosi molto buona (nessuna morte);
• Un punteggio di Gleason di 10 corrisponde al cancro della prostata con la prognosi più grave (metastatico).

Valutazione estensionale

Nessun esame radiologico è necessario per la diagnosi iniziale.

Tuttavia, un work-up di estensione può essere eseguito per valutare l'invasione linfonodale e l'invasione a distanza (metastasi).

I classici esami complementari sono:

• risonanza magnetica endorettale o multiparametrica per rilevare il cancro extracapsulare e le vescicole seminali;
• TAC addominale e pelvica per rilevare le adenopatie ileo-otturatorie;
• Scansione ossea per cercare metastasi ossee.

Le tecniche di nuova generazione che possono essere eseguite includono:

• PET con 18F-colina;
• Risonanza magnetica del corpo intero.

Classificazione TNM

Infine, una classificazione TNM ("T" per le dimensioni del tumore, "N" per il coinvolgimento dei nodi e "M" per la presenza di metastasi) dà un'idea dello stadio del cancro alla prostata.

Localizzato:

• T1: Nodulo non palpabile, scoperto per caso;
• T2: nodulo palpabile, corrispondente a un tumore intra-capsulare.

Localmente avanzato:

• T3: Estensione extracapsulare, che coinvolge le vescicole seminali, il retto, la parete pelvica.

Metastatico:

• T4: Invasione periferica con o senza metastasi:
  
  • N1: Coinvolgimento linfonodale regionale (linfonodi sacrali, iliaci, ecc.);
  • M1: metastasi a distanza (ossa, fegato).

Così, 4 tipi di cancro alla prostata possono essere differenziati:

• Tumori localizzati alla capsula prostatica: la classificazione D'Amico distingue poi (in base alle dimensioni del tumore, al PSA e al punteggio di Gleason) tumori a:
  
  • Basso rischio ≈ T1 (non palpabile) + PSA ≤ 10 + Gleason ≤ 6 ;
  • Rischio intermedio ≈ T1+ (palpabile) + 11 < PSA < 20 + Gleason =7 ;
  • Alto rischio ≈ T2 (2 lobi) + PSA 20 + Gleason ≥ 8 ;
• Tumori localmente avanzati: estesi oltre la capsula prostatica, senza coinvolgimento dei linfonodi ≈ T3 , T4 ;
• Tumori con coinvolgimento dei linfonodi pelvici: ≈ N1; M0 ;
• Tumori metastatici (osso, fegato, polmone): ≈ N1; M1.

Grazie a questa classificazione, si può scegliere il tipo di trattamento appropriato.

I trattamenti del tumore della prostata 

I medici decideranno la scelta dei trattamenti in base a:

• l'età e l'aspettativa di vita del paziente;
• le condizioni generali del paziente;
• i risultati anatomo-patologici (punteggio di Gleason);
• dati di imaging (ultrasuoni, MRI), dati biologici;
• classificazione TNM.

Se l'aspettativa di vita del paziente è > 10 anni e se :

• il cancro è localizzato: si raccomanda la chirurgia e/o la radioterapia;
• il cancro è localmente avanzato: la chirurgia e/o la terapia ormonale sono raccomandate;
• il cancro è metastatico: si usa la terapia ormonale con o senza chemioterapia.

Se l'aspettativa di vita è < 10 anni, la terapia ormonale o i trattamenti palliativi con sorveglianza attiva sono considerati.

Chirurgia

Consiste in una prostatectomia radicale (cioè la rimozione della prostata e delle vescicole seminali) mediante laparoscopia transperitoneale, retropubica o perineale.

È destinata principalmente ai pazienti sotto i 70 anni di età ed è il trattamento di riferimento per i tumori localizzati T1-T2, ma può anche essere proposto per i tumori localmente avanzati.

I principali effetti collaterali sono incontinenza urinaria, disfunzione erettile e impotenza.

Radioterapia (esterna)

La radioterapia è destinata ai tumori localizzati, più per le persone oltre i 70 anni, e se la chirurgia è rifiutata o controindicata.

Dura da 7 a 8 settimane e si svolge 5 giorni alla settimana.

La radioterapia può essere estesa ai tumori localmente avanzati e dopo la prostatectomia adiuvante.

I principali effetti collaterali sono l'incontinenza urinaria (all'inizio) così come la disuria (difficoltà a urinare), la rettite (infiammazione del retto), la cistite (infiammazione della vescica) o la disfunzione erettile (più tardi).

Brachiterapia (interna)

Questo consiste nel collocare impianti permanenti di Iodio 125 e impianti temporanei di Iridio 192, collocati perinealmente sotto ultrasuoni e anestesia generale. È destinata a pazienti dai 70 anni in su, senza prostatectomia.

I suoi principali effetti collaterali sono simili a quelli osservati dopo la radioterapia esterna (precoce e tardiva).

Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU)

Ablatherm® utilizza questa tecnica e consiste in 2 sessioni eseguite con una sonda endorettale in anestesia generale e guida ecografica. La sonda permette poi di distruggere aree della prostata con il calore (il retto è protetto da un manicotto refrigerato). Questa è un'alternativa alla radioterapia nei soggetti di oltre 70 anni con un piccolo cancro intracapsulare che non è progredito molto.

L'incontinenza urinaria può verificarsi con questa pratica.

Crioterapia

Questo consiste nel distruggere il tumore utilizzando un criosonda (aghi raffreddati a -170°C dall'argon). Questo provoca l'esplosione delle cellule, la coagulazione del sangue che alimenta il tumore e infine la necrosi del tumore.

Ha le stesse indicazioni degli ultrasuoni e può causare disfunzioni erettili.

Terapia ormonale

Questa è indicata nelle forme localmente avanzate o metastatiche. L'obiettivo è di raggiungere un livello di testosterone < 3 ng/mL.

Per capire meglio, gli androgeni stimolano la crescita del tessuto prostatico e delle cellule tumorali. Tra questi:

• testosterone: ormone secreto dai testicoli dopo la stimolazione dell'LH ipofisario (ormone luteinizzante). La sua forma attiva è il diidrotestosterone (DHT) sintetizzato dopo l'azione della 5α-reduttasi;
• DHEA (deidroepiandrosterone): ormone secreto dalle ghiandole surrenali in parte dopo la stimolazione dell'ACTH ipofisario (ormone adrenocorticotropo).

L'obiettivo della terapia ormonale è di bloccare temporaneamente o permanentemente la produzione di androgeni per azione centrale (riduzione della produzione di LHRH che stimola la secrezione di LH e ACTH) o la loro azione a livello delle cellule bersaglio.

Così, vengono utilizzati diversi farmaci:

Analoghi o agonisti LHRH: buserelin (Bigonist®, Suprefact®), goserelin (Zoladex®), leuprorelin (Enantone®, Eligard®), triptorelin (Decapeptyl®, Gonapeptyl®)

Causano la desensibilizzazione dell'ipofisi, con conseguente caduta dei livelli di testosterone.

Anti-androgeni:

• Steroidi: ciproterone acetato (Androcur®)
  Inibiscono il legame del testosterone ai suoi recettori prostatici e ipotalamici (azione periferica e centrale);
• Non steroidei: nilutamide (Anandron®), bicalutamide (Casodex®)
  Inibiscono il legame del testosterone ai suoi recettori prostatici (azione periferica).

Antagonisti LHRH: Dégarelix (Firmagon®)

Si legano ai recettori GnRH pituitari della LHRH e bloccano immediatamente la secrezione di LH e FSH e quindi di testosterone.

Se si osserva una resistenza ormonale, si usa :

• anti-androgeni di ricorso: Abiraterone acetato (Zytiga®), combinato con prednisone;
• estrogeni: dietilstilbestrolo ed estramustina (Estracyt®) che agiscono sui recettori ipotalamici e bloccano il rilascio ipofisario di LHRH.

In sintesi, ci sono 3 fasi nell'evoluzione della resistenza ormonale nel cancro:

• 1a fase: analoghi LH-RH + anti-androgeni all'inizio
  La fuga si osserva nel 50% dei pazienti entro 2 anni con un aumento del PSA e dei livelli di testosterone. I livelli intratumorali di androgeni come il deidroepiandrosterone (DHEA) e l'androstenedione rimangono elevati e i recettori degli androgeni rimangono attivati;
• 2a fase: aggiunta di anti-androgeni, con la possibilità di cambiare gli anti-androgeni per recuperare l'effetto;
• 3a fase: sostituire gli anti-androgeni con abiraterone (anti-androgeno di salvataggio).

Chemioterapia

Questa è indicata come ultima risorsa per i tumori metastatici dopo il fallimento della terapia ormonale. Il docetaxel (75 mg/m2 ogni 3 settimane) è usato in combinazione con il prednisone (10 mg/d, per limitare gli effetti avversi del docetaxel). Si osserva poi un tasso di risposta biologica del 40-50%, un guadagno di sopravvivenza globale di circa 2 mesi, un miglioramento della qualità della vita e una riduzione del dolore.

Se il docetaxel non funziona, il cabazitaxel (Jevtana®), un taxano, è usato in combinazione con prednisone, infuso ogni 3 settimane.

Convivere con il tumore della prostata

Controllo attivo della malattia

Nel caso del cancro alla prostata, il monitoraggio medico viene effettuato dal medico curante in coordinamento con un team multidisciplinare (urologo, oncologo, fisioterapista, ecc.). Questo follow-up regolare permette di individuare e trattare i possibili effetti collaterali tardivi del trattamento, così come i segni di una possibile recidiva il più presto possibile. Permette anche di sostenere il paziente per migliorare la sua qualità di vita e facilitare la sua reintegrazione sociale e professionale.

A seconda del tipo di cancro alla prostata, viene effettuata una sorveglianza attiva:

• per un tumore con un basso rischio di progressione, rivelato dall'aumento del PSA e senza sintomi (e il trattamento sarà dato solo se ci sono segni di progressione);
• dopo la resezione della prostata e quando il paziente ha un'aspettativa di vita superiore a 10 anni.

Ogni 6 settimane: un esame clinico (esame digitale rettale), una misurazione del PSA totale (se > 2 ng/mL rispetto alla concentrazione più bassa misurata nel paziente, è una ricaduta) e un calcolo del rapporto delle concentrazioni di PSA libero/totale sono eseguiti.

18 mesi dopo la diagnosi: viene eseguita una nuova serie di biopsie (con calcolo del punteggio di Gleason), e poi ogni 2 anni.

Correzione degli effetti indesiderati del trattamento

In caso di prostatectomia, per combattere l'incontinenza urinaria (osservata nel 5-10% dei casi), la rieducazione sfinterica può essere considerata prima e dopo l'operazione. Se le perdite urinarie sono significative, si può mettere una fascia sub-uretrale o uno sfintere artificiale.

L'impotenza può anche verificarsi nel 20% dei pazienti. Tuttavia, nei tumori intracapsulari in cui le fasce neurovascolari erettili possono essere conservate, il 75% dei pazienti recupera la funzione erettile. Altrimenti, il corpo cavernoso del pene deve essere ossigenato. Per questo, ci sono iniezioni intra-cavernose alla base del pene di alprostadil (Caverject®) 1 mese dopo la prostatectomia, anche in assenza di rapporti sessuali, e questo ogni 10 giorni per 2 mesi. Le erezioni sono poi soddisfacenti entro 12-18 mesi per il 75% dei pazienti sotto i 68 anni. Se l'erezione è insufficiente, si possono usare inibitori della fosfodiesterasi 5 come il sildenafil (Viagra®).

In caso di chemioterapia, i guanti refrigerati sono utili per prevenire l'onicolisi (distacco delle unghie).

Uno stile di vita sano

Per combattere la progressione del cancro e gli effetti indesiderati del trattamento, è importante avere una dieta varia, con proprietà antinfiammatorie e ricca di antiossidanti: frutta e verdura, olio d'oliva, pesce grasso, noci, ecc. Se il cancro è trattato con una terapia ormonale, gli integratori di vitamina D e calcio possono essere utili per prevenire l'osteoporosi.

Un'attività fisica regolare (ciclismo, nuoto, passeggiate, giardinaggio, pulizie, ecc.) è anche essenziale. Infatti, è stato dimostrato che un'attività fisica regolare, moderata e adattata aiuta a combattere la fatica dopo il trattamento.

Sostegno psicologico

È importante comunicare e condividere i dubbi e le paure sulla malattia (comparsa di nuovi effetti collaterali, domande su un nuovo trattamento) con il  medico, ma anche con i cari. È anche utile rivolgersi a gruppi di discussione e associazioni di pazienti con la stessa malattia. Puoi anche unirti a comunità di pazienti online come il Forum Tumore della prostata di Carenity. Se necessario, si può considerare un supporto psicologico (psicologo, psichiatra, ecc.).

In caso di difficoltà nella vita quotidiana, è possibile chiedere un aiuto a domicilio per svolgere le attività quotidiane (alzarsi, lavarsi, mangiare, attività domestiche, procedure amministrative, organizzazione della vita familiare, ecc.)

Ripresa di un'attività professionale

Un'interruzione del lavoro, la cui durata dipende dal tipo di trattamento e dalle possibili complicazioni post-operatorie, può essere prescritta dal medico curante. Inoltre, si può prevedere un adattamento del ritorno al lavoro, con l'attuazione di un mezzo tempo terapeutico per un breve periodo o un adattamento della postazione di lavoro, per esempio. Infine, dopo un periodo di più di 30 giorni di assenza dal lavoro, è obbligatoria una visita preliminare al medico del lavoro.

In conclusione, il cancro alla prostata è il cancro più comune negli uomini. Non richiede uno screening sistematico e viene spesso scoperto dopo un esame clinico da parte del medico curante, dopo aver menzionato una storia familiare o la comparsa di sintomi urinari. A seconda del tipo di cancro, si può attuare un semplice monitoraggio regolare a causa della lenta evoluzione della malattia, o si possono prendere in considerazione uno o più trattamenti combinati, adattati ad ogni situazione.

L'essentiel sur le cancer de la prostate, Roche

Le cancer de la prostate, Institut national du cancer

Cancer de la prostate : symptômes et circonstances de découverte, Institut Curie

Les cancers de la prostate, Fondation ARC pour la recherche sur le cancer

Cancer de la prostate, HAS

Comprendre le cancer de la prostate, Ameli

Cancer de la prostate, Vidal

Cancer de la prostate : prise en charge, Vidal

Dépistage du cancer de la prostate, HAS

Destruction par ultrasons focalisés de haute intensité par voie rectale d’un adénocarcinome localisé de la prostate, HAS

Pubblicata il 30 dic 2018 • Aggiornato il 15 ott 2021