BPCO: sapere tutto
Cos'è la BPCO?
Definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie (specialmente dei bronchi). Provoca un'ostruzione permanente e progressiva delle vie respiratorie, portando a difficoltà respiratorie ed è associata alla distruzione del parenchima polmonare chiamata enfisema.
È principalmente dovuta al fumo (attivo o passivo) e si evolve in diverse fasi. Inizia con una semplice bronchite cronica, che si trasforma in bronchite cronica ostruttiva e finisce con l'enfisema (cioè la distruzione del rivestimento degli alveoli polmonari).
Questo porta a un'interruzione dello scambio di gas, con conseguenti danni ai muscoli respiratori associati a insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa polmonare ed effetti sistemici (su tutto il corpo) come osteoporosi e depressione.
Ci sono diversi stadi di BPCO, classificati dall'ISS (Istituto Superiore di Sanità) secondo il grado di gravità della malattia:
- Stadio 1: lieve, FEV1/CV* < 70% e FEV1 ≥ 80% del valore predetto**
- Stadio 2: moderato, FEV1/CV < 70% e 50% ≤ FEV1 < 80% del valore predetto
- Stadio 3: grave, FEV1/CV < 70% e 30% ≤ FEV1 < 50% del valore predetto
- Stadio 4: molto grave, FEV1/CV < 70% e FEV1 < 30% del valore previsto o FEV1 < 50% del valore previsto con insufficienza respiratoria cronica (IRC).
- La capacità vitale (CV) e il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) sono misurati tramite spirometria (test di respirazione).** Prende in considerazione l'età, il sesso, l'altezza e l'etnia.
Quanto è frequente la BPCO?
La BPCO è una patologia comune, anche se spesso sotto-diagnosticata. Secondo l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), 251 milioni di persone avevano la BPCO nel 2016 e potrebbe diventare la terza causa di morte nel mondo entro il 2030.
In Italia, colpisce il 5,6% della popolazione adulta cioè circa 3,5 milioni di persone (ma queste cifre sono probabilmente sottostimate a causa di diagnosi ritardate).
Storicamente, la BPCO ha colpito gli uomini più frequentemente delle donne, ma oggi colpisce quasi altrettanti uomini che donne. Ciò è dovuto principalmente a un aumento del fumo femminile.
La sua mortalità è alta (stimata in circa 20.000 morti all'anno).
Sintomi e complicazioni della BPCO
La BPCO è una malattia a sviluppo lento e insidioso. È quindi spesso sottovalutata. I suoi sintomi principali sono tosse, frequente produzione di espettorato (espettorato con muco) e dispnea (difficoltà di respirazione) di vario grado a seconda dello stadio della malattia. Questi sintomi appaiono generalmente intorno ai 40-50 anni.
Secondo la scala MMRC (Modified Medical Research Council), ci sono 5 fasi:
- stadio 0: dispnea per sforzi sostenuti (salire 2 piani) ;
- stadio 1: dispnea quando si cammina velocemente o in pendenza;
- stadio 2: dispnea quando si cammina su un terreno pianeggiante seguendo qualcuno della sua età;
- stadio 3: dispnea che obbliga a fermarsi per riprendere fiato dopo qualche minuto o un centinaio di metri in piano;
- stadio 4: dispnea al minimo sforzo.
Queste diverse fasi dell'evoluzione della malattia possono essere intervallate da periodi di esacerbazioni: cioè un peggioramento della tosse, dell'espettorato e in particolare della dispnea. Possono richiedere cure mediche d'emergenza o addirittura l'ospedalizzazione e possono portare alla morte (superinfezione, decompensazione respiratoria, ecc.).
Inoltre, il paziente con BPCO molto spesso ha numerose comorbidità (cioè patologie associate alla malattia principale). Possono essere cardiache (per esempio ipertensione arteriosa), metaboliche (per esempio malnutrizione o perdita di peso), muscolari (per esempio debolezza muscolare periferica), scheletriche (per esempio osteoporosi) e neurologiche (per esempio ansia, depressione). Queste comorbilità sarebbero associate a tutti gli eventi infiammatori causati dalla BPCO: si parla di stress ossidativo (aggressione delle cellule del corpo da parte di molecole ossidanti).
Cause e fattori di rischio della BPCO
Il tabacco (esposizione attiva o passiva, compreso il fumo passivo nell'utero) è il principale fattore di rischio ed è ritenuto responsabile dell'80% dei casi di BPCO.
Entrano in gioco anche altri fattori di rischio, soprattutto nello scatenarsi e nell'aggravarsi dei sintomi:
- l'inquinamento dell'aria interna, con per esempio l'uso di combustibili per cucinare e riscaldare (monossido di carbonio o CO), ma anche la presenza di muffe;
- inquinamento dell'aria atmosferica esterna (monossido di carbonio, composti organici volatili, ozono, biossido di azoto, particelle fini...)
- esposizione professionale alle polveri (silice, carbone) e alle sostanze chimiche (vapori, prodotti irritanti e fumi);
- infezioni frequenti delle vie respiratorie inferiori durante l'infanzia (bronchite, bronchiolite, influenza e polmonite);
- uso di inalanti come la cannabis.
Diagnosi della BPCO
La diagnosi di BPCO può essere fatta in un fumatore se:
- uno dei seguenti segni è presente: tosse ed espettorato quotidiano, (> 2-3 mesi all'anno), dispnea progressiva persistente, che appare o peggiora con lo sforzo o dopo una bronchite;
- la persona è esposta (al lavoro o a casa) a sostanze tossiche o irritanti, compreso il tabacco
- il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) del paziente è ridotto.
La diagnosi è quindi basata sull'esplorazione funzionale respiratoria (EFR). Questa viene effettuata con l'aiuto di uno spirometro: si tratta di un dispositivo elettronico dotato di un boccaglio in cui il paziente soffia. Questo metodo permette di valutare i volumi respiratori mobilizzabili di un individuo e di evidenziare un disordine ventilatorio ostruttivo quasi irreversibile nel caso della BPCO.
Notiamo poi:
- una diminuzione del FEV1 (volume espiratorio forzato in un secondo): ha un valore prognostico e permette di stimare lo stadio di evoluzione della malattia;
- un indice Tiffeneau pari al rapporto tra FEV1 e la Capacità Vitale (CV)* in percentuale (FEV1/CV) < 70%.
* La capacità vitale (CV) è la quantità massima di aria che una persona può espellere dai polmoni dopo la massima inspirazione.
L'EFR è completato da un pletismografo che permette di misurare il volume d'aria nei polmoni che non può essere spostato. A causa dell'enfisema c'è un intrappolamento d'aria che induce una distensione polmonare (aumento della capacità polmonare totale).
Una radiografia del torace dovrebbe essere eseguita: spesso mostra una distensione toracica e una rarefazione della rete vascolare che indica un enfisema. Permette anche la ricerca di patologie comuni nei fumatori: cancro broncopolmonare o anomalie cardiache.
I trattamenti della BPCO
Gli obiettivi del trattamento della BPCO sono di prevenire la progressione della malattia. Aiutano anche ad alleviare i sintomi, a migliorare la tolleranza all'esercizio e la qualità della vita, e a prevenire e trattare le complicazioni e le esacerbazioni. Aiutano anche a ridurre la mortalità causata dalla BPCO.
Misure preventive comuni a tutte le fasi della malattia
Il primo passo nel trattamento della BPCO è quello di ridurre o fermare i fattori di rischio. La cessazione del fumo è essenziale e dovrebbe essere iniziata il più presto possibile (è il trattamento principale per il declino del FEV1).
La valutazione della dipendenza dal fumo può essere fatta usando il questionario di Fageström. Sono disponibili anche trattamenti farmacologici: i sostituti della nicotina sono disponibili in molte forme galeniche diverse (compresse, gomme, pastiglie, cerotti, inalatori, spray nasali, ecc.) e sono rimborsati dalla previdenza sociale. Se i fattori ansioso-depressivi e i comportamenti di dipendenza sono associati al consumo di tabacco, possono essere considerati farmaci come la vareniclina (Champix®) o il bupropione (Zyban®). La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) o l'ipnosi sono anche un'opzione. Infine, il supporto psicologico può essere molto utile per aiutare a smettere di fumare.
Inoltre, è importante prevenire l'insorgenza di episodi infettivi. Per fare questo, è importante pulirsi le mani regolarmente e con cura, mantenere la bocca e i denti in buone condizioni, lavare le cavità nasali e pulire e decontaminare regolarmente l'ambiente e le attrezzature. La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata ogni anno e quella pneumococcica ogni 5 anni.
Prevenire l'esposizione a inquinanti, sostanze tossiche e irritanti, professionali o meno (silice, polvere di carbone, polvere di piante, muffe, ecc.) fa anche parte delle misure preventive comuni a tutte le fasi della malattia. È possibile chiedere il parere del medico del lavoro. È anche importante arieggiare regolarmente l'interno (soprattutto dopo aver usato prodotti chimici durante la pulizia).
Trattamento sintomatico della BPCO
Oltre a queste misure preventive, viene prescritto un trattamento farmacologico dei sintomi. Si differenzia a seconda dello stadio della malattia ed è generalmente raccomandato:
- inalazione di un broncodilatatore a breve durata d'azione* su richiesta, in qualsiasi stadio della malattia;
- inalazione di un broncodilatatore a lunga durata d'azione inalato due volte al giorno** dallo stadio 2 (moderato) allo stadio 4 (molto grave);
- inalazione due volte al giorno di una combinazione fissa di corticosteroidi e di un broncodilatatore a lunga durata d'azione***, dallo stadio 3 (grave) allo stadio 4 (molto grave).
Infine, l'ossigenoterapia a lungo termine dovrebbe essere considerata se lo stadio 4 (molto grave) e se c'è insufficienza respiratoria cronica (IRC).
Notiamo che esistono anche β2-agonisti (che causano dilatazione bronchiale) di durata d'azione molto lunga, come l'indacaterolo (Onbrez®) e l'olodaterolo (Striverdi®), e anticolinergici, come il glicopirronio (Seebri®), l'umeclidinio (Incruse®) e il tiotropio (Spiriva®) di durata d'azione molto lunga. Dovrebbero essere dati una volta al giorno.
Un β2-agonista può anche essere combinato con un anticolinergico: ad azione breve come ipratropio combinato con fenoterolo (Bronchodual®), o ad azione molto lunga come umeclidinio combinato con vilanterolo (Anoro®), glicopirronio combinato con indacaterolo (Ultibro®) e tiotropio combinato con olodaterolo (Spiolto®).
Infine, c'è anche una combinazione di β2-agonisti e corticoidi ad azione molto lunga, come il vilanterolo associato al fluticasone (Relvar®) da usare una volta al giorno.
Inoltre, la riabilitazione respiratoria mira a ridurre la dispnea, ridurre la disabilità, aumentare l'autonomia e migliorare la qualità della vita. Consiste in un allenamento attraverso esercizi ventilatori e muscolari (bicicletta ergometrica, pedana mobile o vogatore) e una fisioterapia respiratoria che permette il drenaggio dei bronchi. Può avvenire in un ospedale, in centri specializzati o a casa.
Nei casi molto gravi della malattia (pressione parziale arteriosa dell'ossigeno PaO2 ≤ 55 mmHg o PaO2 ≤ 60 mmHg associata a insufficienza cardiaca destra, ipertensione arteriosa polmonare, un aumento del numero di globuli rossi o poliglobulia, o una diminuzione della saturazione dell'ossigeno durante la notte chiamata desaturazione notturna), si può considerare una ossigenoterapia a lungo termine (> 3 mesi) a un ritmo di almeno 15o/g. Migliora la qualità di vita del paziente e riduce il numero di esacerbazioni, ma non cambia la prognosi della BPCO. Consiste nel far respirare al paziente una miscela di gas più ricca di ossigeno (O2) dell'aria ambiente. L'obiettivo è quello di mantenere :
- una PaO2 > 60 mmHg. I valori normali sono tra 80 e 100 mmHg);
- una saturazione di ossigeno dell'emoglobina (proteina nei globuli rossi che lega l'ossigeno o O2) nel sangue arterioso SaO2 ≥ 90%. Il valore normale è > 95%.
I mucolitici (chiamati anche diluenti bronchiali o espettoranti) non dovrebbero essere usati. Infatti, questi farmaci aumentano il volume delle secrezioni bronchiali (muco) e possono aumentare l'ostruzione bronchiale se il paziente ha difficoltà ad espettorare.
Allo stesso modo, i soppressori della tosse non sono indicati nella BPCO perché la tosse deve essere rispettata e utilizzata con tecniche di fisioterapia per drenare l'ipersecrezione bronchiale.
Gestione delle esacerbazioni della BPCO
Un'esacerbazione della BPCO è un peggioramento dei sintomi che porta il paziente a cercare cure di emergenza. Il più delle volte è legata a un'infezione delle vie respiratorie.
In assenza di criteri aggravanti (dispnea a riposo, cianosi, disturbi della coscienza, ecc.), la gestione è ambulatoriale (cura ambulatoriale di qualche ora) con ricorso al medico curante o allo pneumologo, e poi il trattamento viene adattato (con un aumento del trattamento broncodilatatore se necessario).
La terapia antibiotica e la fisioterapia per il drenaggio bronchiale possono essere utilizzate.
In caso di segni di gravità (con FEV1 < 30% e pressione parziale di ossigeno o PaO2 < 60 mmHg) o di peggioramento secondario, la gestione deve essere fatta urgentemente in ospedale.
L'ossigenoterapia per raggiungere una saturazione di ossigeno o SaO2 > 90%, il trattamento farmacologico con terapia antibiotica per 7-14 giorni, broncodilatatori in nebulizzazione o nebulizzazione e la fisioterapia per il drenaggio bronchiale sono implementati. I corticosteroidi non sono usati sistematicamente.
Convivere con una BPCO
Controllo della malattia
Il monitoraggio clinico, il ritmo e l'organizzazione del follow-up tra il medico di base, lo pneumologo e altri professionisti della salute dipendono dallo stadio della malattia e dalle co-morbidità associate (malnutrizione, ansia, depressione, malattie cardiovascolari...).
Durante gli stadi 1 e 2, il medico generico dovrebbe essere consultato una o due volte l'anno e il parere dello pneumologo può essere richiesto se necessario.
Per lo stadio 3, il medico generico dovrebbe essere consultato ogni 3 mesi e lo pneumologo una volta all'anno. Per lo stadio 4, si raccomanda una visita mensile dal medico generico e una visita dallo pneumologo ogni 6 mesi. Naturalmente, queste visite devono essere adattate secondo le necessità.
La valutazione clinica è necessaria in tutte le fasi della malattia (fumo, esposizione a sostanze tossiche, tolleranza e conformità al trattamento, tecniche di utilizzo dei dispositivi di inalazione, ecc.) Il coinvolgimento di altri professionisti (fisioterapista, cardiologo, psicologo, nutrizionista, ecc.) può essere utile. Se il paziente non ha smesso di fumare, è consigliabile consultare un esperto del tabacco o andare in un centro antifumo.
A partire dallo stadio 2, si stabilisce un programma di riabilitazione respiratoria.
Dagli stadi 3 e 4 in poi, si valuta la necessità di una ossigenoterapia a lungo termine (OLT) e/o di una ventilazione non invasiva (VNI).
Infine, viene effettuata una valutazione globale, tenendo conto dei bisogni e delle aspettative del paziente, stimando il punteggio di dispnea* ed effettuando un test del cammino di 6 minuti dal pneumologo o dal medico di medicina fisica e riabilitazione (MPR).
*La scala mMRC è usata per stimare il punteggio di dispnea pari a :
- 0 se il paziente è senza fiato solo per sforzi intensi;
- 1 se il paziente ha il fiato corto quando si affretta o cammina su una leggera salita;
- 2 se il paziente cammina in piano più lentamente dei soggetti della sua età o deve fermarsi mentre cammina al suo ritmo in piano;
- 3 se il paziente deve fermarsi dopo 100 m o pochi minuti di cammino;
- 4 se il paziente è troppo senza fiato per uscire di casa.
La frequenza dei test di funzionalità respiratoria sarà adattata alle condizioni del paziente. Un'analisi dei gas sanguigni dovrebbe essere fatta anche se c'è un peggioramento della BPCO. Dallo stadio 3 in poi, un emogramma o un conteggio del sangue, compresa una valutazione del numero di piastrine, dovrebbe essere effettuato una volta all'anno per valutare la presenza di policitemia (troppi globuli rossi) o anemia (non abbastanza emoglobina) o malnutrizione.
Monitoraggio dei trattamenti
Per monitorare l'efficacia del trattamento, bisogna valutare la frequenza, l'intensità e la durata delle esacerbazioni (aumento della tosse, espettorato che diventa verdastro e respiro corto). Sono per lo più di origine infettiva, ma sono anche legate all'inquinamento o all'insufficienza cardiaca destra.
Inoltre, il monitoraggio clinico è necessario per prevenire i vari effetti avversi dei trattamenti inalatori:
- i β2-agonisti possono causare tachicardia e tremori;
- gli anticolinergici possono causare bocca secca, tachicardia, palpitazioni e raramente sintomi prostatici. Possono anche promuovere o aggravare il glaucoma. Pertanto, bisogna fare attenzione agli spruzzi negli occhi e lavarsi le mani dopo aver usato il farmaco;
- i corticosteroidi inalati possono causare candidosi orofaringea e voce rauca: è importante sciacquare la bocca dopo l'uso;
- l'ossigenoterapia può causare secchezza nasale, orale e oculare: si raccomanda l'uso di un umidificatore. Inoltre, questo dispositivo è molto facilmente infiammabile: è quindi vietato fumare o stare vicino alle fiamme (camino per esempio). È anche importante controllare che la maschera sia ermetica ed evitare di applicare unguenti o creme sul viso;
- infine, le benzodiazepine (Lexomil®, Xanax®, Valium®) sono controindicate nel trattamento della BPCO perché possono aumentare i problemi respiratori.
Educazione terapeutica del paziente (TPE)
L'obiettivo dell'educazione terapeutica del paziente è quello di rendere i pazienti più indipendenti, migliorare la loro qualità di vita e ridurre il verificarsi di esacerbazioni. È parte integrante della riabilitazione respiratoria ed è essenziale in tutte le fasi della malattia.
Mira a migliorare la comprensione del paziente della sua malattia e del suo trattamento, e quindi a migliorare l'aderenza al trattamento per rallentare la progressione della malattia. Grazie al TPE i pazienti conoscono gli effetti indesiderati dei loro trattamenti ma anche come evitarli.
Sanno riconoscere precocemente i sintomi che annunciano un'esacerbazione (aumento della dispnea, purulenza dell'espettorato e tosse) e come porvi rimedio.
Inoltre, l'educazione terapeutica permette al paziente di capire l'importanza di smettere di fumare, di riconoscere la sua dipendenza e di conoscere i numerosi trattamenti e le strutture di sostegno disponibili per facilitare questa cessazione.
La TPE permette di ricordare al paziente e di mettere in atto misure preventive come: l'esposizione agli inquinanti e alle tossine, la vaccinazione antinfluenzale (annuale) e quella pneumococcica (ogni 5 anni)...
Infine, l'educazione terapeutica permette al paziente di acquisire le tecniche di inalazione e di liberazione bronchiale per garantire l'uso corretto dei dispositivi medici associati ai trattamenti inalatori.
Attività fisica e dieta
Per rallentare la progressione della BPCO e limitare il suo impatto sulla qualità della vita, si raccomanda di adottare uno stile di vita sano.
Le misure dietetiche sono importanti per evitare la perdita di peso, o addirittura la denutrizione, che potrebbe aggravare la malattia. Al contrario, essere in sovrappeso favorisce la mancanza di respiro.
Si raccomanda una dieta equilibrata, ricca di proteine, fibre e antiossidanti e povera di grassi, sale (soprattutto quando si assumono corticosteroidi) e zucchero, che deve essere adattata alle esigenze nutrizionali del paziente.
L'attività fisica è una componente essenziale della riabilitazione respiratoria e aiuta a rallentare la progressione della malattia in aggiunta ai trattamenti farmacologici. Riduce la fatica e l'ansia e aumenta le prestazioni muscolari e la qualità della vita del paziente. Aiuta anche a migliorare la capacità cardiovascolare, ad aumentare l'ossigenazione muscolare e la tolleranza all'esercizio.
Si consiglia di prendere un appuntamento in anticipo con il medico curante per determinare l'attività fisica più adatta alla propria situazione personale. Una valutazione medica iniziale può anche essere necessaria, specialmente per i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.
Ci sono diversi tipi di attività fisica:
- attività fisica di resistenza: riduce la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la dispnea e la produzione di lattato nel sangue
- attività fisica di rafforzamento muscolare: migliora la forza muscolare (soprattutto negli arti inferiori).
Idealmente, questi due tipi di attività fisica dovrebbero essere combinati.
L'Istituto Superiore di Sanità raccomanda che i pazienti con BPCO si impegnino in un'attività fisica leggera o moderata (camminare, salire le scale) per 30 minuti al giorno. Si raccomanda un'attività fisica di resistenza di moderata intensità (che può essere aumentata progressivamente se possibile) almeno 3-5 giorni alla settimana (nordic walking, bicicletta ellittica), e un'attività fisica di rafforzamento muscolare di moderata intensità da 2 a 3 giorni non consecutivi alla settimana (pesi, bande elastiche, attrezzi). Infine, le attività fisiche di rilassamento (stretching) sono raccomandate da 2 a 3 giorni alla settimana o anche quotidianamente. Naturalmente, queste raccomandazioni devono essere adattate secondo le capacità di ogni persona.
Nella fase di insufficienza respiratoria, anche se la pratica di uno sport è difficile, il mantenimento muscolare è necessario. Il fisioterapista si occupa di questo allenamento muscolare, che può essere associato alla fisioterapia respiratoria, e si deve mantenere un minimo di attività fisica quotidiana.
In conclusione, la BPCO è una malattia respiratoria cronica che non può essere curata, ma una gestione appropriata (diagnosi precoce, buon stile di vita, educazione terapeutica, misure preventive e trattamenti farmacologici) può migliorare la vita quotidiana dei pazienti. È essenziale smettere di fumare per evitare che la malattia peggiori.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/guide_patient-bcpo.pdf
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_bpco.pdf
https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_bpco_finale.pdf
https://www.who.int/respiratory/copd/fr/
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-10/ref_aps_bpco_vf.pdf
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/bpco-bronchite-chronique/symptomes-diagnostic-complications
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/fiche_bum_bpco_210408.pdfhttp://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2018/09/item_205_BPCO_2018.pdf
Pubblicata il 15 feb 2018
